预防医学/铅中毒
一、接触方式与中毒类型
铅（lead）是一种古老重金属，比重11.3，溶点327.4℃，沸点1525℃。金属铅、铅合金及铅化合物，用途广泛，使用量大，接触面广，是主要环境和工业毒物之一，可经不同的接触方式引起不同类型中毒。
（一）职业性中毒
职业性铅中毒是我国常见职业中毒之一，发病率居前三位的行业是：铅冶炼和溶炼、酸式蓄电池制造和铅颜料生产。铅在铅锌矿冶炼、铅熔炼和浇铸加工、铅颜料和铅塑料稳定剂生产中，产生的铅蒸气经凝结为铅烟，或形成铅尘，如颜料密陀僧（PbO）、黄丹（Pb2O3）、红丹（Pb3O4）、铅白［PbCO3.Pb(OH)2］。铅烟和铅尘易经呼吸道吸入，引起以呼吸道为主进入途径的职业性铅中毒。
（二）公害性中毒
铅的污染主要来自铅的生产和加工业；城市交通含四乙基铅动力汽油尾气的排放；含铅颜烊、油漆等的广泛使用对生活环境的污染。后二者曾成为某些发达国家儿童铅中毒的主要原因。
（三）生活性中毒
生活性铅接触日益增多，如油漆家俱、塑料制品、化妆品染发剂、皮蛋加工等，均可含少量铅；某些地区饮用水、食物、蔬菜中含铅量高。我国某些地区有沿用“锡壶”、“腊壶”盛酒烫酒的习俗，在一个时期内连续饮用，引起慢性或亚急性铅中毒。
（四）药源性中毒
服用含铅丸剂樟丹、黑锡丹治疗癫痫与支气管哮喘，如达到中毒剂量，可引起中毒。
（五）母源性中毒
铅可经胎盘和乳腺分泌传递给胎儿和婴儿，损害正常发育和引起中毒。
在上述铅中毒中以职业性铅中毒多见。
二、毒理
工业生产中金属及铅化合物，主要以粉尘、烟或蒸气形态经呼吸道吸入，少量经消化道摄入。铅的吸收和毒性取决于分散度和组织中的溶解度。铅烟颗粒小，化学活性大，溶解度大，易经呼吸道吸收。进入血液循环的铅，占体内铅负荷量的2%，其中约90%与红细胞结合，10%在血浆。血浆中的铅部分呈血浆蛋白结合铅；另一部分呈活性大的可溶性铅，主要为可溶性磷酸氢铅（PbHPO4）和甘油磷酸铅。血液中的铅，初期分布于肝、肾、脾、脑等器官中；数周后，约95%可溶性磷酸氢铅以不溶性磷酸铅［Pb3(PO4)2］形式储存在骨骼、牙齿、毛发、指甲等硬组织中。转移并储存在骨骼内的不溶性磷酸铅，先进入骨小梁，尔后进入骨皮质，半排期长达10年以上，血液和软组织中的可溶性磷酸氢铅结合铅半排期约为20天至60天。铅在体内的代谢与钙相似，在血钙降低或感染、饥饿、酗酒、服用酸性药物等使血液pH改变时，骨骼中的不溶性磷酸铅可转变为可溶性磷酸氢铅，经血循环再重新分布到各器官组织。在正常情况下，人体每日从食物、水和空气中摄入微量的铅，吸收进入血液循环。血浆铅与红细胞结合铅之间，血浆蛋白结合铅与血浆中可溶性铅之间，血液铅与器官组织之间，血液可溶性铅与骨骼不溶性铅之间，铅的分布均处于动态平衡。吸收的铅主要经尿排出，正常人每日约排20～80ug；其次为粪便。另外，可经唾液、乳汗、月经等排出少量。当人体大量摄入铅，并超过了机体的正常排泄能力与不溶性铅的储存能力，机体铅负荷增高。过量负荷的铅，特别是活性大的可溶性铅，对机体发生毒性作用。铅毒作用大致经三个途径：（1）影响大脑皮层兴奋和抑制的平衡及直接损伤周围神经；（2）与含巯基蛋白质结合和抑制酶的活性，抑制氧化磷酸化和干扰正常代谢；（3）小动脉和毛细血管损害及血管痉挛。导致神经系统、消化系统、血液系统及肾脏的功能紊乱和病理改变，发生大脑皮层兴奋和抑制功能紊乱，皮层-内脏的调节障碍；神经纤维节段性脱髓鞘所致周围神经感觉和运动障碍；脑血管痉挛所致脑水种或弥漫性病变，消化系统肠道功能紊乱。肾小管及肾间质损害引起肾功能异常。铅对血液系统的主要损害是干扰卟啉代谢，影响血红素合成，是铅中毒早期的主要改变（图3-1）
图3-1 铅对血红素合成的影响
δ－ALAS δ-Amino laevulic acid synthetase
ALAD ALA dehydratase
UROD Uroporphyrinogendecarboxylase
COPROD Coproporphyrinogenoxidase
HS Heme synthetase
铅干扰卟啉代谢，主要抑制含巯基的δ-氨基乙酰丙酸脱水酶（δ-ALAD）和血红素合成酶（HS），也可抑制δ-氨基乙酰丙酸合成酶（δ-ALAS）等。δ-ALAD被抑制，使δ-ALA增加。HS受抑制，阻碍原卟啉IX和二价铁络合，使锌离子代替铁与原卟啉IX络合，形成锌原卟啉（ZnPP）。从而出现红细胞游离原卟啉（FEP）或ZnPP增高，尿粪卟啉（CP-U）增高，血红蛋白降低，发生低血色素性正常细胞型贫血。
三、临床表现
现急性中毒少见，但可见亚急性铅中毒。亚急性铅中毒常见症状为腹绞痛、恶心、呕吐、便秘或腹泻等，肝脏肿大，可伴黄疸，肝功异常。工业生产和铅接触工人主要是慢性中毒，尤其是铅中毒亚临床表现多见，接触工人无明显临床症状，而血铅（Pb-B）、尿δ-ALA、CP-U增高，感觉和运动神经传导速度减慢；轻度中毒时出现神经衰弱症候群和消化系统症状；中毒较重时出现贫血、腹绞痛；严重时出现铅性麻痹或中毒性脑病，但这种重度中毒已极为罕见。
（一）神经系统症状
出现头昏、头痛、无力、肌肉关节酸痛、睡眠障碍、记忆力减退、纳差等神经衰弱症候群；轻重不同的感觉型、运动型和混合型周围神经病；早期出现感觉和运动神经传导速度减慢，肢端麻木或呈手套、袜套样感觉迟钝或缺失，伸肌无力，握力减退；重者瘫痪，呈“腕下垂”。中毒性脑病主要表现为表情淡漠、精神异常、运动失调；重者昏迷、惊厥、呕吐、呈癫痫样发作，出现脑损害综合征的症状与体征。
（二）消化系统症状
有纳差、恶心、腹胀、腹隐痛、腹泻或便秘等。腹绞痛见于较重病例或急性发作，其主要表现为顽固性便秘后出现阵发性腹正中绞割样疼痛，腹软、喜按、多伴呕吐、面色苍白、全身冷汗。少数可见齿龈边缘约1mm 的蓝灰色或蓝黑色“铅线”与口腔粘膜较大的铅斑。
（三）血液系统
血、尿卟啉代谢产物异常增高；外周血点彩红细胞、网织红细胞和多嗜性红细胞增多；轻度低色素性正常细胞型贫血。
此外，肾脏损害较重者，可出现蛋白尿及肾功能减退；妇女月经失调和流产。
四、诊断及诊断标准
慢性铅中毒的诊断，应依据确切的接触史和以神经、消化、血液系统损害为主的临床表现及有关实验室检查，参考接触环境或接触材料的调查检测，进行综合分析，作出诊断。
实验室检查指标，应依据指标的意义、灵敏度、特异性及影响因素作出判断，不能仅凭一次检验结果即下诊断。
对于一些长期在空气中铅超过最高容许浓度的作业工人，有临床症状而化验指标仍属正常范围者，可用诊断性驱铅试验，方法同驱铅治疗一日用量，结果按以下诊断标准判定。
（一）铅吸收
有密切铅接触史，尚无铅中毒的临床表现，尿铅≥0.39umol/L(0.08mg/L)或0.48umol/24小时(0.1mg/24小时)；或血铅≥2.40umol/L(50ug/100ml)；或诊断性驱铅试验后尿铅≥1.44umol/L(0.3mg/L)而＜3.84umol/L(0.8mg/L)者。
（二）轻度中毒
常有轻度神经衰弱症候群，可伴有腹胀、便秘等症状，尿铅或血铅量增高。具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：
1.尿δ-ALA≥23.8umol/L(4mg/L)或35.7umol/24小时（6mg/24小时）；
2.尿CP半定量≥（++）；
3.FEP≥2.34umol/L或ZnPP≥2.07umol/L。
经认断性驱铅试验，尿铅≥3.84umol/L(0.8mg/L)或4.80umol/24小时（1mg/24小时）者。
（三）中度中毒
在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者，可诊断为中度中毒：（1）腹绞痛；（2）贫血；（3）中毒性周围神经病。
（四）重度中毒
具有下列一项表现者，可诊断为重度中毒：（1）铅麻痹；（2）铅脑病。
五、预防控制
（一）控制铅的接触水平
1.用无毒或低毒物代替铅如以锌钡白代替铅白造漆，电瓶以聚乙烯代替铅封口等。
2．控制熔铅温度，减少铅的蒸发；加强铅烟尘局部吸出和回收利用，控制铅对周围环境的污染。
3．加强预防保健与健康教育定期进行环境监测与健康监护，推动和监督卫生法规的实施，严格实行职业禁忌症，对有下列疾患或情况之一者均不宜从事铅作业：（1）明显盆血；（2）神经系统器质性疾病；（3）明显的肝、肾疾病；（4）心血管器质性疾病；（5）妊娠和哺乳期妇女。教育群众提高自我保健意识，如不用“锡壶”，使用铝壶。
（二）铅中毒筛检
对铅接触或高危人群，选用能反映铅慢性接触早期损害且测定方法简便易行的指标，如ZnPP、FEP、CP-U等，进行筛检，早期检出铅中毒患者。
（三）治疗和处理
1.腹绞痛 10%葡萄糖酸钙10～20ml，静脉注射，或用阿托品0.5mg，肌肉注射。
2．驱铅治疗适用于急、慢性中毒。首选药物为依地酸二钠钙（CaNa2-EDTA）,每日g，加5%葡萄糖生理盐水500ml，静脉滴注；也可0.5～1.0g，分二次加普鲁卡因肌肉注射。3～4日为一疗程，二疗程间隔3～4日，疗程视患者情况而定，轻度铅中毒一般不超过三个疗程。也可用二巯基丁二酸钠（Na-DMS）或二巯基丁二酸（DMS），或促排灵（二乙烯三胺五乙酸三钠钙，CaNa3-DTPA）驱铅。驱铅治疗中均需观察肾毒副反应。
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