预防医学/筛检试验
一、筛检的概念
20世纪初期始有筛检（screening）这个概念，当时用于防痨。近年来筛检的适用范围逐渐扩大，通常用于发现多种慢性病早期病人。
许多疾病的早期，体内组织和器官虽已发生病理学上的改变，但在临床上可不表现出相应的症状和体征，待体内病理改变以及对身体的损害已相当明显时，某病的一系列相应症状和体征就表现出来。筛检的构思是如能在疾病的早期阶段及时发现病例，再经各种临床检验和检查作出诊断并加以治疗，肯定会提高治愈率，减少死亡，保护劳动力，对个人和社会都会有很大的禆益。由此可见，筛检和患者到医院求医是性质上完全不同的两回事。
二、筛检的定义
筛检是运用快速和简便的检查、检验和手段自健康人群中发现早期病例的工作。它是一种初步检查，不是对所患疾病作出诊断。筛检阳性干尚须就医，以便作出确切的诊断和接受必要的治疗。现以图解来说明，见图33-4。经过筛检，将健康人分为两部分，一部分为筛检阴性，认为是健康人群，按照筛检计划，以后按期再参加筛检。另一部分为筛检阳性，认为他们是某病的早期病例，他们经过各种诊断试验检查后，又分为两部分，一部分为确定现时未患某病，但以后也应按期参加筛检。另一部分则确诊已患某病，应接受治疗。
三、筛检的目的
（一）筛检某些危险因素以预防某些慢性病。如筛检出某些人具备高血脂、高血压等危险因素，然后控制这些因素以达到预防冠心病、脑卒中目的。又如筛检孕妇中的乙型肝炎携带者，以便及时对其新生儿进行乙型肝炎被动自动免疫，这样即可预防后者患乙型肝炎。
（二）发现早期病例，及时给予治疗，降低死亡率，延长寿命，如宫颈癌的筛检。
（三）综合上述两项目的，通过筛检可了解疾病的自然史和开展流行病学监测。据报道，如定期用甲胎球蛋白（αFP）筛检原发性肝癌高发家庭成员，αFP阳性者约两年后可出现肝癌的临床症状，这为早期发现临床前期肝癌病例提供了资料，也使人们进一步了解原发性肝癌自然史。
四、正常值的规定
开展一项筛检试验时，为了判断某人可能“已患”或“未患”某病，须规定某项观察值正常与异常的界限，确定某项试验阳性和阴性标准，或谓应规定某项观察指标的正常值。
医学的正常值是指正常人的解剖、生理、生化等种种数据的波动范围。这些数据因人因时而异。在这里“正常人”的概念并不是指身体任何器官、组织形态和机能均属正常的人，而是未患欲筛检的疾病和未具备可引起该病的危险因素的人群。这样，有的学者提出提出以参考值（reference value）或参考值范围来代替正常值。
目前常用的确定正常参考值的方法有三种，分述如下：
（一）统计学方法
1．正态分布法在临床医学科研和文献中确定正常值范围时，常采用均数±2SD法，即正常人某项指标的95%均包括在此范围内，超出此范围的只有5%，认为这是非正常值。应当说明，只有筛检试验所获得的数据呈正态分布时，采用这种确定正常值方法才是恰当的。实际上这是统计学界限。
这种方法的优点是计算简便，应用较广。但此法的缺点是不少人群医学资料不呈正态分布，这样就不能用此法直接计算正常值。第二是此法人为地将任一人群的异常值均规定为5%，未免机械化和简单化。第三是有些数值虽处于正常范围内，但其意义却不同。如某些人的血压值虽均落在正常值范围内，但处于上限者与下限者的临床意义不同。前者患脑卒中、冠心病的危险大于后者。
根据临床工作需要，有些疾病只要求确定正常值范围的上限或下限。如规定血清胆固醇的上限，低于此水平者判断为正常。又如测定肺活量时，事前要规定正常值范围的下限，超过此水平时为正常。但对血压来说，正常值的上限和下限均要规定，超出此范围均称异常。
2．百分位数法由于不少临床检验数据并不呈正态分布，所以可用此法来确定正常与异常的界限。此法的优点是在计算正常值范围时可不考虑测量数据的分布，计算简便、快速和易于掌握等。但首先它具有正诚分布法同样的缺点，第二采用此法获得的正常值并不是根据计算全部观察值而得出的,因而就不像正态分布法那样精确。第三采用本法确定正常值时误差较大，所以要求样本量较大。有人认为样本量超过120例时才能减少误差。
（二）根据筛检实际情况确定正常值范围
在临床工作中，常可发现正常人群的测理值与病例的测理值之间出现部分重叠现象，此时临床医师可以权衡误诊、漏诊的比例以及疾病的后果，将正常值的界限确定的在重叠部分的某处。
（三）根据疾病预后的严重性确定正常值范围
有时，人体某一特征的观察值呀生理、生化指标拉测理值虽在正范围之内，临床上还未表现出相应的症状和体征，但却有可能患严重的疾病。此时若给予治疗，预后可获得明显改善。这样从预后来说，这个观察值已超出正常值范围。例如一位50岁健康男性的收缩kPa（150mmHg），该人也未表现出有关高血压的症状和体征，这是常见的事。但人群观察结果表明这些人患脑卒中、冠心病的危险较同年龄组血压水平较低者高两倍。这时血压似应规定的20kPa之下。
五、筛检试验的评价指标
评价一项筛检试验除使用真实性、可靠性、预测值等三项指标外，还使用以下两项指标：
（一）收获量（yield）
收获量是指经筛检后能发现多少早期病例并使之得到相应的诊断和治疗。人们希望一项筛检的收获量越大越好。筛检的收获量受以下几个因素的制约：
1．筛检试验的灵敏度一项筛检试验理应能发现相当数量的早期病例，即要求高灵敏度的试验。若试验的灵敏度低，只能筛出少量的早期病例，此时不管其他因素怎样，收获量依然是低的。
2．人群某病的患病率患病率越高，筛出的病例数就越多。
3．筛检的次数首次在人群中作某病筛检时，发现的病例数可以较多，这是当地人群某病的患病率。经一段时间后，再次筛检时，筛出的病例数为发病率。
4．参加筛检的人数开展一项筛检试验时，理所当然地希望参加的人数越多越好，这样，收获量就可能大。但有些人因种种原因未能参加，若未参加的人数较多可使筛检结果产生误差。有多种原因影响人们不愿参加筛检试验，如事前的宣传工作作得不全面，不细致，致使有些人对之不够理解；有些人害怕查出患某些病，如癌，因而采取回避态度；又有些人惟恐筛出的结果对其目前的职业不利，怕影响收入；又如某些筛检方法对群众不安全、不方便，还较复杂，因而难以为他们接受；根据目前的医疗技术水平，对筛检阳性尚无可靠的诊断技术和有效的治疗措施，而使群众认为参加这种试验没有意义。
（二）筛检的费用
筛检工作所需的费用，尤其是大规模人群筛检的费用应引起决策者的重视，因为人力、财力资源有限。这种费用除直接用于筛检外，还应包括为筛检阳性者作诊断、治疗和随访所需的费用。此外，还应包括一些难以计算的、无形的消耗，如因参加筛检及因筛检阳性所引起的急躁不安等造成的工作损失。
国外曾开展乳腺癌筛检。他们运用体检和乳房X线摄影检查法检查170名妇女和作9个活体组织检查，才发现1例乳腺癌新病例。可见开展一项筛检试验需要投入相当数量的人力、财力和物力资源。
六、实施一项筛检试验的原则
由于这项工作涉及许多方面，还要耗费一定的资源，设计时应持慎重态度。主要应考虑以下几方面：
（一）所要筛检的疾病应是该地区当前重大的公共卫生问题。
（二）所要筛检的疾病应是经有效的治疗能恢复健康的疾病。如对病人帮助不大，筛检就失去意义。
（三）所要筛检的疾病应有可识别的早期客观指征。
（四）对所要筛检的疾病的自然史应了解清楚。
（五）有适当的，易为群众接受的，安全、可靠的筛检方法。
（六）筛检阳性者应有一定的机构和设备为其作进一步检查。
（七）确诊的病例应给予恰当的治疗，并有统一的治疗方案。
（八）在设计阶段要注意筛检阳性对该人在心理和精神上造成的压力以及为消除这些压力将采取的措施。
（九）要严格控制筛检费用开支。筛检费用不便要用于试验本身，还包括对假阳性作进一步检查以及确诊后的治疗费用。所以当地卫生工作的决策者应将用于筛检工作的各种资源与当地卫生经费保持协调。
（十）筛检是一项按计划定期进行的工作，并不是一查了事。定期开展筛检的间隔因病而异。间隔太长，不利早期发现病例，太短则不经济，还会给医疗单位和个人造成负担。
实习指导