普通外科/肛管、直肠解剖概要

肛管与直肠　肛管起于齿状线，下止肛门缘，长2～3厘米，由肛门内外括约肌和肛提肌围绕。肛管向上向后与直肠成80～90°角，前壁比后壁较长。肛管为皮肤所复盖，齿线下方有一光滑区，称痔环，其下界叫白线，位置相当于肛门内括约肌的下端，活体呈浅兰色，触诊有一浅沟，直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又转向后，形成两个弯曲，这对临床做乙状结肠镜检查时必须注意，以免损伤肠壁。直肠上1/3前面和两侧有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹、腹膜返折距会阴部皮肤7～8厘米，女性较低。下1/3无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌，内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连。在参予括约肌和排便活动中起一定作用。粘膜较厚，粘膜下层松弛，易与肌层分离。在壶腹部还有上、中、下三个横的半月形皱襞，叫直肠瓣。直肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱襞，叫直肠柱也叫肛柱，长1～2厘米，约10个，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窝（隐窝），深约3～5毫米，底部有肛腺开口，此处常积存粪屑，容易感染，发生肛窦炎，肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。上述解剖结构，使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿线，成为直肠与肛管的分界线（图2-95）。

图2-95 肛管直肠纵切面图

神经　肛管属体神经系统的阴部内神经（骶2～4），分布于肛提肌、肛门外括约肌，肛管和肛周皮肤，可控制肛门括约门肌功能。直肠属植物神经系统，交感神经纤维来自胸11到腰2脊髓神经，经腹下神经丛与副交感神经（骶2、3、4）相连，分布至直肠止于齿线，交感神经有抑制直肠蠕动，并使肛门内括约肌收缩，副交感神经有增加直肠蠕动，促进分泌和内括约肌松弛，齿线以上直肠粘膜一般无痛感，肛管和肛周皮肤则感觉敏锐，炎症或手术后刺激可引起剧痛，还可引起的反射性肛提肌和肛门外括约肌痉挛，发生排尿困难和尿潴留。

图2-96　肛管直肠血液供应

血管　该区动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉（图2-96）。直肠上动脉是直肠供血中最主要的一支，来自肠系膜下动脉，在直肠上端背面分为左右两支，沿直肠两侧下行，穿过肌层达粘膜下层，与另二支动脉相吻合，在齿线上粘膜下层的主要分支是内痔的供应血管，位于左侧、右前和各后，构成痔的好发部位（图2-97）；直肠下动脉来自两侧髂内动脉，沿直肠侧韧带，向内向前至直肠下端，并与直肠上动脉在齿线相吻合；肛管动脉来自阴部内动脉，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合；骶中动脉是主动脉的直接小分支，沿骶骨而下，供应直肠下端的后壁。该区有两个静脉丛：①直肠上静脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜下层内，扩张形成内痔。该静脉丛汇成分支后穿过直肠壁，集成直肠上静脉，经肠系膜下静脉注入门静脉；②直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层，是外痔的发生部位。直接或经阴部内静脉流入髂内静脉，以上两静脉丛之间有丰富的吻合支成为门静系统和体静脉系统的一个重要侧支循环道路。

图2-97 直肠上动脉在内痔发生处的分支示意图

淋巴分布　淋巴引流以齿线为界，分为上、下两组。上组在齿线以上，包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网，淋巴液可流向三个向：①向上经直肠后骶骨前淋巴结，再经乙状结肠系膜根部淋巴结，最后流入主动脉周围淋巴结；②直肠下端可向两侧经肛提肌上淋巴结，再经闭孔淋巴结流入髂内淋巴结；③向下至两侧坐骨直肠窝淋巴结，穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组包括外括约肌、肛管和肛周皮下淋巴网，经会阴部流入腹股沟淋巴结，至髂外淋巴结。

肌肉　该区有肛门外括约肌、肛门内括约肌、肛提肌和纵形肌。肛门外括约肌是随意肌，有括约功能，它由三组，即皮下部，浅部和深部。皮下部系狭小环形肌束，在肛周皮下，手术切断不会引起大便失禁；浅部在皮下部和深部之间，是椭圆形肌束，起自尾骨，向前围绕肛管两侧而止于会阴体；深部在浅部之上外侧，系环状肌束，在围绕内括约肌的周围（图2-98）。肛门内括约肌是不随意肌，长约3cm，围绕肛管的上2/3，系直肠环肌肥大增厚部分。有帮助排便，但无括约功能。肛提肌是随意，在直肠周围形成盘底的一层宽薄的肌肉，由耻骨直肠肌，耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分组成。耻骨直肠肌部分与肛门外括约肌后部合并，共起肛管括约功能。直肠纵肌向下围绕肛管上部，组成肛管直肠环。有感染时，可沿间隔蔓延，发生脓肿或瘘管。

图2-98 会阴部肌肉

肛管直肠环　由外括约肌深浅两部，纵形肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能。肛门部手术时必须注意环的部位，若不慎切断，可造成肛门失禁（图2-99）。

图2-99 肛管直肠环

肛管直肠周围间隙　对临床有重要意义，又称外科解剖间隙。肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个；直肠后间隙，在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个（图2-100）。

图2-100 直肠肛管的解剖

齿线的临床意义　齿线是直肠和肛管的分界线，线的上、下表层组织、神经、血管，淋巴液回流等都截然不同。为局部的病理变化，症状、诊断、治疗提供了鉴别和处理的科学依据。①表层不同引起癌变不同，线上为直肠癌，多为腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌，手术时前者应探查肝有无转移，后者查腹股沟淋巴结转移否；②齿线是粘膜皮肤的分界线，手术时应认真保护这一关系，若手术破坏，交界线下移，粘膜可翻出肛门外，分泌物污染衣裤，给患者造成痛苦；③神经分布不同，对疼痛反应不同，齿线上内痔冷冻、结扎，注射治疗都不会疼痛，齿线下肛裂，感染，血栓外痔等，均可剧烈疼痛；④排便中作用，当粪便下行达齿线时，产生便意感。一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便积滞于直肠内。