放射诊断/常见肝脏疾病X线表现

（一）肝脓肿（Liver abscess）

肝脓肿是肝脏的常见疾患，分为细菌性和阿米巴性两类，以后者多见，肝脓肿各叶都可罹患，但以右叶为多。脓肿若穿破，可与周围脏器和组织形成瘘管，引起继发性脓肿。如穿破膈肌可引起胸膜炎、肺脓肿。

X线表现：诊断肝脓肿的主要依据是脓腔内的液平和积气。立位透视和平片都能观察，若要观察脓肿的大小与深度，则需加照侧位或侧卧前后位水平方向投照（图5-55）。其次由于肝脏增大，可见右膈升高，运动减弱，甚或有胸膜反应以致少量胸腔积液或胸膜增厚，右肺下部亦可有炎性反应或盘状肺不张。若脓肿穿破膈肌，上述炎性反应增重，还可出现肺脓肿。如果脓肿距膈肌较远或脓肿不大,则炎性反应轻微。在肝脓肿的患者。化脓症状不明显，诊断不确定时，可行肝动脉造影，主要表现在脓肿部位出现无血管区，在无血管区的边缘见局部血管弯曲移位。在实质期（肝象）时则显示为低密度区，边界较清楚。

图5-55 肝脓肿

（二）肝肿瘤（Neoplasm of liver）

肝脏是肿瘤好发部位之一，良性肿瘤较少见，而恶性肿瘤中转移性肿瘤较多，重点介绍肝海绵状血管瘤、原发性肝癌及转移癌的X线诊断。

1．肝海绵状血管瘤（Cavernous hemangioma of liver）为肝良性肿瘤中最多见的一种，多见于女性，海绵状血管瘤呈紫红色或紫兰色，可单发，亦可多发，大小变异很大，可小于2cm，亦可达儿头大小。

X线表现：平片一般无明显改变，如肝脏增大时可见肝影增大，偶尔可见钙化与静脉石。肝血管造影显示特征性改变：瘤体直径一般为1.0cm。瘤体小时，供给的肝动脉不增粗，仅在血管的末梢处出现几簇斑点状造影剂（造影剂充填入瘤实体），称血池，附近无其它异常血管，该血池可延续至门静脉期。较大的海绵状血管瘤，可见瘤体附近的血管移位，瘤体仍是由大小不一，形态多样的血池构成，边界清晰（图5-56），附近之肝动脉虽有移位，但无新生血管与变形，尤甚者上述之血池可弥漫于全肝，有如满天星一样，门静脉一般无异常。

图5-56 肝海绵状血管瘤（动脉期）

2．原发性肝瘤（Primary carcinoma of liver）发生于肝细胞、肝内胆管细胞或二者混合的癌瘤，在我国的某些地区较常见，目前认为慢性肝炎，肝硬化易导致癌变。男性多于女性，多见于40岁以上患者。早期有明显症状，待至肿块出现，已到中晚期。近年来我国对肝癌的防治工作取得显著进展。对诊断肝癌有特殊价值的甲胎蛋白（α-fetoprotein αFP）测定已广为应用，从而为肝癌的普查与早期诊断奠定基础，进一步确诊有赖核素、B超，肝血管造影与CT等医学影像学手段。

X线表现：平片与透视可见右膈升高，活动受限，膈肌穹窿可有局限性隆突，肝影增大。在膈肌局限性隆突时，须做气腹造影判断隆突是来自于膈肌抑或肝脏？如系肝脏且癌瘤生长累及表面时，则见肝表面高低不平或呈结节状、肿块状之外观（图5-57）。钡餐造影只有在肝增大时，可出现胃小弯受压与移位的间接征象。上述这些形态与大小的改变，只能说明肝脏增大，有占位性改变之可能，是否为肝癌尚须进一步血管造影确诊。

图5-57 肝癌 示肝表面高低不平或呈结节状

肝动脉造影有下列表现：

（1）动脉期：①肿瘤血管，表现为肿瘤区内有管腔粗细不匀、形状不规则的血管影或呈网状分布，瘤区的滋养动脉常增粗。②瘤区其它动脉可有推移、拉直和分离的改变。③肿瘤包绕动脉（encasement），表现为血管壁不规则，锯齿状或僵直状。④“血池”或“血湖”改变，指造影剂充盈的致密影，其病理基础有解释为扩张的肝窦或癌肿坏死法。

（2）毛细血管期：有肿瘤染色征，即肿瘤区显示为密度增大的不均匀致密影，构画出肿瘤的轮廓与大小。若有坏死时，则为密度减低的透光区。

（3）静脉期：门静脉内若有透亮影，是为癌栓的征象。如在动脉期时出现门静脉影，是为动静脉瘘。

图5-58 肝癌（肝动脉造影示意图）

1.动脉期 2.肝实质期 3.门静脉期

门静脉造影示肿瘤区之门脉分支有受压推移或拉直的改变，门脉分支受侵时则呈现边缘不规则，管径粗细不均甚或突然截断。肝实质期时常显示为充盈缺损。门静脉造影不能显示肝癌瘤血管的情况。

3．肝转移性癌（Metastatic carcinom of liver）肝脏是转移癌好发部位之一，它来自于门静脉系统所属脏器的癌瘤，如胃癌、结肠癌、胰腺癌等。转移癌可单发或多发，可局限或散在，以大小不等、散在多发结节为常见。

X线表现：肝动脉造影以血供丰富与否分为两类。一类为血供丰富的转移癌，原发灶多为肾癌、绒毛膜上皮癌、胰岛细胞癌等，显示为成团的瘤血管或多数的染色结节散在分布，边界可模糊或清晰锐利（图5-59）。另一类为血供稀少的转移瘤。如胃癌、胰腺癌、肺癌等。显示在肝实质期时有多数大小不等的充盈缺损区，在动脉期时一般不能显示肿瘤血管和肿瘤染色。

图5-59 肝转移癌

肝内有大小不等的肿瘤染色

（三）肝包虫病（Echinocioccosis of liver）(Hydatid disease of liver)：又名肝棘球蚴囊病，是畜牧地区之常见病。病原为细粒棘球绦虫，狗为终宿主，羊和人为中间宿主。人误吞了虫卵，在人的十二指肠内卵化成幼虫，穿过肠壁入门静脉而至肝脏，多数停留在肝窦，形成窦肿。

X线表现：常以囊壁钙化为其特征。腹部平片肝区可见钙化形，其形态各异，可呈弧线形、厚壳形、团块形或条片状等。还可显示肝影增大，膈升高等征象，结合病史、临床皮内试验，诊断多可确定。在必要时，作肝血管造影，囊肿显示为无血管区，附近血管受压移位。实质（肝象）期则可见该无血管区呈现为充盈缺损，其外围还可见宽约0.5－4.0mm的环形致密影。静脉期时密度逐渐减少。此环形致密影的形成与囊壁的反应性充血和肝实质被囊肿压迫有关。