小儿粘连性肠梗阻
粘连性肠梗阻是腹部手术、炎症、创伤后所形成的广泛性肠粘连，粘连带引起的肠管急性梗阻，是肠梗阻中最常见的一种类型。
大多数患者有腹部手术、炎症，创伤或结核病史，发作前有暴饮暴食或剧烈运动诱因;以往常有腹痛或曾有因肠粘连就诊病史。少数为腹内先天性索带者多见于儿童。
小儿粘连性肠梗阻的病因
一、发病原因：
后天性者多见，常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。
临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻为最多。粘连最常见的部位是小肠、容易发生在阑尾切除手术后(尤其是阑尾穿孔腹腔引流术后)或盆腔手术后。可由以下原因引起：
1、损伤：
腹膜肠壁浆膜受机械性刺激,如手术创伤、温湿度变化，手术中使用化学药品等的刺激均可引起粘连。
2、感染：
细菌或其他病原体引起的炎症性粘连，如慢性结核性腹膜炎，炎症过程中同时产生粘连，急性化脓性局限性或弥漫性腹膜炎后遗粘连。
3、异物刺激性粘连：
二、发病机制：
肠粘连必须在一定条件下才会引起肠梗阻。常见的有以下情况：
1、肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁，使肠腔变窄或影响了肠管的蠕动和扩张;
2、肠管因粘连牵扯扭折成锐角;
3、粘连带压迫肠管;
4、肠袢套入粘连带构成的环孔;
5、或因肠袢以粘连处为支点发生扭转等。肠襻折叠成角或依此粘连部发生扭转，这种情形常发生在切口下面。
6、某段肠襻与远处粘连，如空肠与盆腔粘连，牵拉肠管成锐角也可造成肠梗阻。
以上情况，一般造成单纯性肠梗阻。如并发扭转束带或内疝影响血运，即形成绞窄性肠梗阻。此外，进食后大量肠内容物达粘连处，引起肠蠕动亢进可发生肠扭转，亦可促进肠梗阻的形成。
粘连的发生与损伤的程度、异物的刺激严重程度，物理刺激强度，腹腔应用抗生素等药物及全身情况有明显的联系。
初期均由于保护性炎症反应，大量纤维蛋白原渗出，变成纤维蛋白后沉积在腹膜及肠浆膜上，形成松软广泛的肠襻间纤维蛋白性粘连。
逐渐生成胶原纤维而形成纤维性膜式粘连。经过肠管的蠕动，使剩余的纤维性粘连膜被牵拉破裂,而遗留下索带式粘连，或部分肠襻相互紧密粘连成团，引起肠管扭转，肠腔狭窄就成了以后粘连性肠梗阻的主要发病基础。
小儿粘连性肠梗阻的症状
一、临床表现：
1、腹痛：
为最早出现的症状。绞窄性肠梗阻发病初期腹痛非常急剧，个别病儿可早期出现休克。腹痛同时伴有呕吐，因肠道梗阻，肠内容物逆流而致反复呕吐，高位梗阻出现呕吐早，为绿水，低位梗阻出现呕吐较晚，内含粪便。
2、腹胀：
高位梗阻仅上腹胀，低位腹胀较明显。腹胀可于1～3天后自行缓解。
3、不排便、不排气：
梗阻最初可排出积聚在梗阻远端的大便，以后则不再排便排气。少数病儿腹腔内粘连广泛，肠管长期受粘连约束，临床上可出现慢性部分性单纯性肠梗阻。
经常会因某些因素刺激而突然出现完全性肠梗阻，即慢性粘连性肠梗阻的急性发作。
二、相关检查：
体检可见肠型及肠蠕动波，听诊肠鸣音亢进呈金属音或气过水音。腹部X线透视及平片、钡灌肠等相应检查可助确诊。
三、诊断：
可结合临床表现、病史、相关检查结果进行诊断。
小儿粘连性肠梗阻的诊断
小儿粘连性肠梗阻的检查化验
可行以下检查以明确诊断：
一、血常规检查：
血常规检查是临床上最基础的化验检查之一。血常规检查项目包括红细胞、白细胞、血红蛋白及血小板数量等。血常规用针刺法采集指血或耳垂末梢血，经稀释后滴入特制的计算盘上，再置于显微镜下计算血细胞数目。血常规化验单上的常用符号是：RBC代表红细胞，WBC代表白细胞，Hb代表血红蛋白(血色素)，PLT代表血小板。
一般白细胞轻度增高，有中性核左移现象，若有肠坏死时，白细胞可以很高。
二、血生化检查：
表现为低张性脱水。腹膜炎时，腹腔穿刺液白细胞显著增多，绞窄性肠梗阻时为血性腹水。
三、腹部X线透视及平片：
可见小肠充气有张力及液平面。结肠不充气，钡灌肠见结肠瘪缩无气，即可确诊为完全性机械性小肠梗阻。
1、不完全性肠梗阻：
粘连肠梗阻时，腹部X线平片特点是肠管扩张不均匀，气液平面大小不等，在右侧腹部无肠管扩张的范围，偶也可出现小的肠腔气体影。
对不完全肠梗阻也可行钡餐胃肠透视检查，观察梗阻部位及梗阻程度，明确诊断。
2、完全性及绞窄性肠梗阻：
当发现有异常扩张的肠襻，呈咖啡豆样、“C”形时，是典型的完全性及绞窄性肠梗阻的X线影像，必要时可摄侧卧位X线片，与立位片对比观察。
四、腹部超声检查：
对特殊原因肠梗阻，如囊肿、肿瘤等，B型超声检查可以鉴别，有经验者可探查出梗阻部位的形态、是否为完全梗阻。
小儿粘连性肠梗阻的鉴别诊断
应与肠痉挛、急性胃肠炎、腹膜炎、泌尿系结石、卵巢囊肿扭转等相鉴别。
一、肠痉挛：
1、简介：
肠痉挛又称痉挛性肠绞痛，是小儿急性腹痛中最为常见的机能性腹痛。
2、临床表现：
平时健康的小儿，如果突然发生阵发性、间歇性的腹痛，而在间歇期间，又找不到异常的体征，则是本病的主要特点。
患儿的腹痛，可持续数分钟或数十分钟不等，时作时止。经反复发作数十分钟或数小时后，腹痛可不再出现。
个别患儿，其反复发作的腹痛，可迁延数日，腹痛的程度轻重也各不相同，严重者可以出现就地翻滚。
小儿粘连性肠梗阻的并发症
常并发以下病症：
因呕吐频繁、损失大量消化液，又因不能进食及发热，病儿逐渐出现脱水酸中毒。绞窄性肠梗阻一开始脱水症状就较严重。
二、肠穿孔：
肠穿孔是肠部的病理改变以造成肠壁坏死为特征，最后导致穿孔。肠内容物进入腹腔后,如果是少量可被腹腔内网膜所包裹而局限，如果是大量则完全进入腹腔，整个腹部剧烈疼痛，腹肌紧张，僵硬，可能会引起休克。
急性肠穿孔的腹痛常突然发生，呈持续性剧痛，常使患者难以忍受，并在深呼吸与咳嗽时加重。
疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。患者采取仰卧位，两下肢屈曲，不愿转动。腹部检查可见呼吸运动显著减弱，腹肌板硬，肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失等，X线检查可发现膈下有游离气体。
三、腹膜炎：
腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。
其主要临床表现为腹痛、腹部压痛、腹肌紧张，以及恶心，呕吐，发烧，白血球升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等。
四、感染性休克：
感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征(sepsis syndrome)伴休克。
感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统;
产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。
小儿粘连性肠梗阻的预防和治疗方法
一、预防：
1、呼吸运动、腹肌锻炼、腹部按摩、下肢活动有利于预防粘连的形成，改善消化功能。
2、对粘连性肠梗阻在缓解期应注意饮食，勿进食较硬的食物，饮食以稀软食为主。
3、对蛔虫性肠梗阻缓解后应行驱虫治疗，除药物驱虫外，还可用氧气疗法驱除肠道蛔虫。
4、饱食后勿作剧烈运动，以防止肠扭转的发生。
5、帮助患儿改变体位和早期起床活动。排便、排气后，早期进食，促进肠蠕动恢复。
二、治疗前：
应该对该病症状和相关的禁忌进行详细的了解等。
小儿粘连性肠梗阻的中医治疗
一、治疗原则：
二、处方举例：
大黄9g、厚朴6g、芒硝6g、枳实9g、莱菔子15g、桃仁9g、赤芍15g，如肠腔内渗液多者，加用甘遂末。每次～1.0g冲服。
小儿粘连性肠梗阻的西医治疗
治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。因为手术治疗并不能消除粘连，相反地，术后必然还要形成新的粘连，所以对单纯性肠梗阻，不完全性梗阻，特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。
手术后早期发生的粘连性肠梗阻，多为新形成的纤维素性粘连，日后可部分或全部吸收，一般多采用非手术治疗。
一、非手术疗法：
1、适应症：
凡诊断为广泛粘连性、慢性部分性、单纯性肠梗阻多采用非手术疗法。
2、注意事项：
应密切观察病情变化，一旦有全身中毒症状与局部压痛紧张或腹水的出现，立即进行手术。
3、方法分类：
(1)保守观察：
可自胃管灌入稀钡糊，观察其下行后肠梗阻近端肠管的形态、分布、活动程度。
(2)禁食：
胃肠减压，从鼻孔插入十二指肠引流管、持续抽吸胃肠分泌液及吞入的气体，以减低梗阻近端肠管内压力，使受压、曲折的肠管随蠕动而自然缓解，恢复至发作以前的粘连状态。
(3)灌肠疗法：
可用1%盐水灌肠，也可用上述中药第二煎作保留灌肠以达到刺激肠蠕动的作用。
(4)抗生素疗法：
(5)输液：
按医嘱给予输液，以矫正脱水及电解质紊乱，必要时输血、改善一般情况。
二、手术疗法：
粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转甚至病情加重，或怀疑为绞窄性肠梗阻，手术须及早进，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。
1、适应症：
(1)中毒症状加重、脉搏、呼吸加快、体温上升、脱水不能纠正或不稳定。
(4)服钡后，钡剂不能下行，或长期固定一处不变。
2、手术具体方式：
根据当时病儿具体情况及病理变化决定，可作单纯粘连分离，肠切除吻合或外置造瘘，Ⅱ期吻合术。
①粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离。
②广泛粘连不易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起溶血或肠瘘，并再度引起粘连，所以对那些并未引起梗阻的部分，不应分离;
如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻，可采用小肠折叠排列术，将小肠顺序折叠排，缝合固定于此位置;也有采用小肠插管内固定排列术，即经胃造瘘插入带气囊双腔管，将其远端插至回肠末端，然后将小肠顺序折叠排列，借胃肠道内的带气囊双腔管达到内固定的目的，以避免梗阻再发生。
③如一组肠袢紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可将此段肠袢切除作一期肠吻合;倘若无法切除，则作梗阻部分近、远端肠侧侧吻合的短路手术，或在梗阻部位以上切断肠管，远断端闭合，近断端与梗阻以下的肠管作端侧吻合。
小儿粘连性肠梗阻的护理
预后：
预后与早期诊断、早期治疗密切相关。
但绞窄性肠梗阻则取决于坏死肠管的范围。一般抢救及时均可挽回生命。如果后遗超短肠(小肠剩余不足40cm)预后较差。
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