外科学总论/败血症和脓血症
败血症是指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。一般在病人全身情况差和致病毒力大、数量多的情况下发生，是一种严重情况。败血症通常由一种病原菌引起，但也有由两种或更多种类的病原菌所引起，称为复数菌败血症，在全部的败血症中，其发病率超过10%。败血症的预后较疘，死亡率一般为30～50%。复数菌败血症的死亡率更高，可达70%～80%。而脓血症是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内，发生转移性脓肿中。
菌血症和毒血症并不是全身性感染。菌血症是少量致病菌侵入血液循环内，迅即被人体防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。实际上，菌血症较常发生，例如在拔牙、扁桃体切除术和尿道器械检查时，即常有细菌进入血液循环内。但细菌留在血内的时间很短，又不产生全身反应，故不易觉察到菌血症的发生。毒血症则是由于大量毒素进入血液循环所致，可引起剧烈的全身反应。毒素可来自病菌、严重损伤或感染后组织破坏分解的产物；致病菌留居在局部感染灶处，并不侵入血液循环。
败血症和脓血症常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、急性弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染等。常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和革兰氏染色阴性杆菌。进行全胃肠外营养而留置在深静脉内的导管，是引起败血症的一个原因。而在使用广谱抗生素治疗严重化脓性感染的过程中，也有发生真菌性败血症的危险。
临床上，败血症、脓血症和毒血症多为混合型，难以截然分开。如败血症本身就已包含毒血症。而败血症与脓血症可同时存在，称为脓毒败血症。
病理生理尽管有时局部感染较严重，只要进入血液循环的致病数量不多，人体的防御系统一般均能将其迅速消灭，不致引起败血症。但在致病菌繁殖快、毒力强大，超过了身体的抵抗力或者在身体抵抗力减低，如年老体衰、婴儿幼童、长期消耗性疾病、营养不良、贫血等时，致病菌才容易在血中生长繁殖，产生毒素，引起败血症和脓血症。局部感染病灶处理不当月，如脓肿不及时引流，伤口清创不彻底，留有异物或死腔，亦呆引起此种全身性感染。至于长期应用肾上腺皮质激素、抗癌药或其他免疫抑制剂等，能削弱正常的防御功能；广谱抗生素能改变原有的细菌共生状态，使某些非致病菌过分生长繁殖，亦同样是利于败血症发生的因素。
在败血症和脓血症中，人体各组织、器官的病理改变随致病菌的种类、病程和原发感染灶的情况而异。因毒素的作用，心、肝、肾等有混浊肿胀、灶性坏死和脂肪变性；肺泡内出血和肺水肿，甚至肺泡内出现透明膜；毛细血管受损引起出血点和皮疹。致病菌本身可特别集中于某些组织，造成脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肝脓肿、关节炎等。网状内皮系统和骨髓反应性增生，致脾肿大和周围血液中白细胞计数增多。感染严重而病程较长的病人，肺、肾、皮下组织和肌肉等可发生转移性脓肿或血管感染性栓塞。人体代谢的严重紊乱又能引起水、电解质代谢失调、酸中毒和氮质血症等。微循环受到影响，则导致感染性休克。
【临床表现】
败血症、脓血症和毒血症的临床表现有许多相同之处；①起病急，病情重，发展迅速，体温可高达40～41℃。②头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血。神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。③脉搏细速、呼吸急促功困难。肝、脾可肿大。严重者出现黄疸、皮下瘀血。④白细胞计数明显增高，一般在20～30×109L以上，左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。⑤代谢失调和肝、肾损害，尿中常出现蛋白、管型和酮体。⑥病情发展，可出现感染性休克。
然而，它们更有一些不同的临床表现，可借此作出鉴别。
败血症：一般起病急聚，在突然的剧烈寒战后，出现高达40～℃的发热。因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖，高热每日波动在0.5～1℃左右，呈稽留热。眼结膜。粘膜和皮肤常出现瘀血点。血液细菌培养常为阳性，但由于抗生素的应用，有时可为阴性。一般不出现转移性脓肿。
脓血症：也是突然的剧烈寒战后发生高热，但因细菌栓子间歇地进入血液循环，寒战和高热的发生呈阵发性，间歇期间的体温可正常，故呈驰张热，病程多数呈亚急性或慢性。自第二周开始，转移性脓肿可不断出现。转移性脓肿多发生在腰背及四肢的皮下或深部软组织内，一般反应轻微，无明显疼痛或压痛，不易引起病人注意。如转移到其他内脏器官，则有相应的临床症状：肺部脓肿有恶臭痰，肝脓肿时肝大压痛、膈肌升高等。在寒战高热时采血送细菌培养常为阳性。
毒血症：高热前无寒战，脉搏细速比较明显，早期即出现贫血。血和骨髓细菌培养均为阴性。
近年来，多有统称全身性感染为败血症的，并且根据致病菌而分为三大类型：革兰氏染色阳性细胞败血症、革兰氏染色阴性杆菌败血症和真菌性败血症。
1.革兰氏染色阳性细胞败血症主要致病菌是金黄色葡萄球菌，它的外毒素能使周围血管麻痹、扩张。多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症时，有时也发生在大面积烧伤感染时。临床特点：一般无寒战，发热呈稽留热或驰张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。发生休克的时间较晚，血压下降也慢，但病人多呈谵妄和昏迷。
2.革兰氏染色阴性杆菌败血症常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌所引起，多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染时。但有时也可由克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、拟杆菌等所造成。它们的内毒素可以引起血管活性物质的释放，使毛细血管扩张，管壁通透性增加，血管淤滞循环内，并形成微血栓，以致循环血量减少，细胞缺血、缺氧而发生感染性休克。临床特点：一般以突然寒战开始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。估克发生早，持续时间长。病人四肢厥冷，出现紫绀，少尿或无尿，多无转移性脓肿。
3.真菌性败血症常见致病菌是白色念珠菌。往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上，故发生时间较晚。总的说来，其临床表现酷似革兰氏染色阴性杆菌败血症。病人突然发生寒战、高热（39.0～40℃），一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道出血。大多数病人的周围血有白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼细胞，白细胞计数在25×109L。
【诊断】
根据在原发感染灶的基础上出现典型的败血症或脓血症的临床表现，一般即可初步出诊断。并可根据原发感染灶的性质和一些特征性症状来判断是哪一类型的败血症，例如早期即有紫绀、低血压、腹胀、少尿等，往往提示为革兰氏染色阴性杆菌败血症或真菌性败血症。但在原发病灶隐蔽或临床表现不典型时，诊断有时可发生困难或延误。因此，对一些临床表现如畏寒、发热、贫血、脉搏细速、低血压、腹胀、粘膜皮肤瘀血点、神志改变等，不能用原发病来解释时，即应提高警惕，密切观察和进一步检查，以免漏诊败血症。
对临床诊断为败血症或怀疑为败血症的病人，应作血和脓液的细菌培养检查。如果所得的细菌相同，则诊断可以确立。但很多病人的在发生败血症前已接受抗菌药物的治疗，往往影响到血液细菌培养的结果，对致一次培养很可能得不到阳性结果。故应在一天内连续数次抽血作细菌培养，抽血时间最好选择在预计发生寒战、发热前，可以提高阳性率。必要时，可抽骨髓作细胞培养。对临床表现极似败血症而血液细胞培养多次阴性者，尚应考虑厌氧菌或真菌性败血症的可能。对怀疑有厌氧菌败血症者，可抽血作厌氧性培养。对疑有真菌性败血症者，可作尿和血液真菌检查和培养，并作眼底底检查。在真菌性败血症，眼底视网膜和脉络膜上常有小的、白色发亮的圆形隆起。
革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌败血症的临床鉴别见表12-1。
表12-1 革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌败血症的鉴别
| 革兰氏染色阳性细胞败血症 | 革兰氏染色阴性杆菌败血症 | |
| 主要致病菌（毒素） | 金黄色葡萄球菌（外毒素） | 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌（内毒素） |
| 常见原发病 | 痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症、大面积烧伤感染 | 胆道、尿路、肠道感染、大面积烧伤感染 |
| 寒战 | 少见 | 多见 |
| 热型 | 稽留热或驰张热 | 间歇热，严重时体温低于正常 |
| 皮疹 | 多见 | 少见 |
| 谵妄、昏迷 | 多见 | 少见 |
| 四肢厥冷、紫绀 | 少见 | 多见 |
| 少尿或无尿 | 不明显 | 明显 |
| 感染性休克 | 发生晚，持续短，血压下降慢 | 发生早，持续长 |
| 转移性脓肿 | 多见 | 少见 |
| 并发心肌炎 | 多见 | 少见 |
【预防】
及时处理一切损伤，以免发生感染。化脓性感染及已感染的伤口应积极治疗。临床诊疗操作及手术均应严格遵守无菌操作规则，勿滥用抗生素和皮质激素。此外，锻炼身体，提高身体素质，增强抵抗力，亦很重要。
【治疗】
主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌。
1.局部感染病灶的处理及早处理原发感染灶。伤口内坏死或明显挫伤的组织要尽量切除；异物要除去；脓肿应及时切开引流。急性腹膜炎手术处理时，尽可能去除病灶。不能控制其发展的坏疽肢体就迅速截除。留置体内的导管要拔除。
2.抗生素的使用应早期、大剂量地使用抗生素。不要等待培养结果。可先根据原发感染灶的性质选用估计有效的两种抗生素联合应用。细菌培养阳性者，要及时作抗生素敏感试验，以指导抗生素的选用。对真菌性败血症，应尽可能停止原用的广谱抗生素或换用对原来化脓性感染有效的窄谱抗生素，并开始全身应用抗真菌的药物。
3.提高全身抵抗力严重病人应反复，多次输鲜血，每日或隔日200ml；纠正水和电解代谢失调；给予高热量和易消化的饮食；适当补充维生素B、C。
4.对症处理高热者用药物或物理降温，在严重病人，可用人工冬眠或肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状。但应注意人工冬眠对血压有影响，面激素只有在使用大剂量抗生素下才能使用，以免感染扩散。发生休克时，则应积极和迅速地进行抗休克疗法。