https://www.fzdh.com/index.php?action=history&feed=atom&title=%E5%B7%A8%E5%B9%BC%E7%BB%86%E8%83%9E%E6%80%A7%E8%B4%AB%E8%A1%80 2024-11-01T15:33:54Z 本wiki的该页面的版本历史 MediaWiki 1.35.1 https://www.fzdh.com/index.php?title=%E5%B7%A8%E5%B9%BC%E7%BB%86%E8%83%9E%E6%80%A7%E8%B4%AB%E8%A1%80&diff=67791&oldid=prev 2014-01-26T05:47:52Z

<p>以“<a href="/%E5%B7%A8%E5%B9%BC%E7%BB%86%E8%83%9E%E6%80%A7%E8%B4%AB%E8%A1%80" title="巨幼细胞性贫血">巨幼细胞性贫血</a>（megaloblastic anemia）是由于<a href="/%E8%84%B1%E6%B0%A7%E6%A0%B8%E7%B3%96%E6%A0%B8%E9%85%B8" class="mw-redirect" title="脱氧核糖核酸">脱氧核糖核酸</a>（DNA）合成障碍所引起的一种<a href="/%E8%B4%AB%E8%A1%80" title="贫血">贫血</a>，主要系体内缺乏维生...”为内容创建页面</p> <p><b>新页面</b></p><div>[[巨幼细胞性贫血]]（megaloblastic anemia）是由于[[脱氧核糖核酸]]（DNA）合成障碍所引起的一种[[贫血]]，主要系体内缺乏[[维生素B12]]或[[叶酸]]所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。本症特点是呈大红[[细胞]]性贫血，[[骨髓]]内出现巨幼红细[[胞系]]列，并且细胞形态的巨型改变也见于[[粒细胞]]、[[巨核细胞]]系列，甚至某些[[增殖]]性[[体细胞]]。该巨幼红细胞易在骨髓内破坏，出现无效性红细胞生成。约95％的病例系因叶酸或（和）维生素B12缺乏引起的[[营养性贫血]]，其早期阶段，单纯表现为叶酸或维生素B12缺乏者临床上并不少见。营养性巨幼细胞贫血具有地区性，我国以山西和陕西省等西北地区较多见，[[患病率]]可达5.3％；[[恶性贫血]]在我国则罕见。<br /> <br /> 【[[病理]]改变】<br /> <br /> 巨型改变以[[幼红细胞]]系列最显著，具特征性，称巨幼红细胞系列。巨幼红细胞形态巨大，核染质疏松，呈点网状结构。巨[[原红细胞]][[核仁]]大而蓝，巨[[晚幼红细胞]]核染质浓集差，核常靠边缘可呈分叶状，浆内充满[[血红蛋白]]。成熟[[红细胞]]巨大而厚，常呈卵圆形，缺乏中心苍白区，并伴大小不等、嗜多色性或含有[[嗜碱性]]点彩、卡波氏环或豪-胶小体等。 <br /> <br /> 巨型改变也见于粒和巨核细胞系列，尤以[[晚幼粒细胞]]为突出。晚幼粒和杆状核粒细胞形态巨大，[[核形]]肿大，[[畸形]]，核染质疏松，[[胞质]]中颗粒较粗，称巨晚幼粒和巨杆状核粒细胞。分叶核分叶过多，常在5叶以上，甚至达16叶，称巨多叶核粒细胞。巨核细胞体积也增大，核分叶过多，并且核间可不相连接。血小板生成障碍，可见巨大和形态不规则的[[血小板]]。<br /> <br /> 骨髓呈[[增生]]象，但血象为[[全血细胞减少]]，其主要病理生理改变为无效性红细胞、粒细胞和血小板生成，称为髓内[[溶血]]。巨幼细胞和大型红细胞的生存期均较正常为短，可出现[[血清胆红素]]增高、[[结合珠蛋白]]降低、[[乳酸脱氢酶]]增高，特别是LDH1和LDH2（来自幼红细胞）增高。[[血清]][[溶菌酶]]增高反映幼粒细胞的破坏。<br /> <br /> 维生素B12还参与[[神经组织]]的[[代谢]]。维生素B12缺乏，[[蛋氨酸]]合成减少，后者导致[[胆碱]]和含[[磷脂]]的胆碱合成障碍，并且由于腺甙钴胺缺乏，导致大量甲基丙二酰[[辅酶A]]及其前身[[丙酰辅酶]]A的堆积。合成异常脂肪酸进入[[神经]][[脂质]]，从而导致[[脱髓鞘病]]变，[[轴突]]变性，最后可导致神经原[[细胞死亡]]。[[神经系统]]可累及[[周围神经]]、[[脊髓]]后侧索及[[大脑]]。<br /> <br /> 维生素B12和[[叶酸缺乏]]的[[临床表现]]基本相似，都可引起巨幼细胞性贫血、[[白细胞]]和[[血小板减少]]，以及[[消化道]][[症状]]如[[食欲减退]]、[[腹胀]]、[[腹泻]]及[[舌炎]]等，以舌炎最为突出，舌质红、[[舌乳头萎缩]]、表面光滑，俗称“[[牛肉]]舌”，伴疼痛。维生素B12缺乏时常伴神经系统表现，如[[乏力]]、手足麻木、[[感觉障碍]]、行走困难等[[周围神经炎]]、[[亚急性]]或慢性脊髓后侧索联合变性，后者多见于恶性贫血，小儿和老年患者常出现精神症状，如无欲、[[嗜睡]]或[[精神错乱]]。叶酸缺乏可引起情感改变，补充叶酸即可消失。维生素B12缺乏尚可影响[[中性粒细胞]]功能。主要[[临床类型]]有： <br /> <br /> （一）营养性巨幼细胞性贫血 以叶酸缺乏为主，我国以西北地区较多见，主要见于山西、陕西、河南诸省，常有[[营养缺乏]]病史，新鲜[[蔬菜]]摄入少又极少荤食，加上饮食和烹调习惯不良，因此常伴有复合性[[营养不良]]表现，如缺铁、缺乏[[维生素B1]]、B2、C及[[蛋白质]]。本病好发于[[妊娠期]]和[[婴儿期]]。1／3[[妊娠]]妇女有叶酸缺乏，妊娠期营养不良性巨幼细胞性贫血常发生于妊娠中末期和产后，[[感染]]、饮酒、[[妊娠高血压综合征]]以及合并溶血、缺铁及[[分娩]]时出血过多均可诱发本病。婴儿期营养不良性巨幼细胞贫血好发于6个月到2岁的婴幼儿，尤其应用山羊乳及煮沸后的牛奶喂养者，母亲有营养不良、患儿并发感染及[[维生素C]]缺乏易发生本病，维生素C有保护叶酸免受破坏的作用。<br /> <br /> （二）恶性贫血 系原因不明的胃粘膜[[萎缩]]导致[[内因子]]分泌障碍，维生素B12缺乏。好发于北欧斯堪的纳维亚人。多数病例发生在40岁以上，[[发病率]]随年龄而增高，但也有少数幼年型恶性贫血，后者可能和内因子先天性缺乏或异常及[[回肠]]粘膜[[受体]]缺陷有关。恶性贫血的发病可能和[[自身免疫]]有关，90％左右病人血清中有[[壁细胞]][[抗体]]，60％病人血清及胃液中找到内因子抗体，有的可找到[[甲状腺抗体]]，恶性贫血可见于[[甲状腺机能亢进]]、[[慢性淋巴细胞性甲状腺炎]]、[[类风湿性关节炎]]等，[[胃镜检查]]可见胃粘膜显著萎缩，有大量[[淋巴]]、[[浆细胞]]的炎性[[浸润]]。本病和遗传也有一定关系，患者家族中患病率比一般人群高20倍。脊髓后侧索联合变性和[[周围神经病]]变发生于70％～95％的病例，也可先于贫血出现。[[胃酸缺乏]]显著，注射[[组胺]]后仍无游离酸。<br /> <br /> （三）药物性巨幼细胞性贫血 这组药物包括前述干扰叶酸或维生素B12吸收和利用的药物以及抗代谢药等。药物性巨幼细胞性贫血可分二大组：一组是用叶酸或维生素B12治疗有效者，另一组是应用上述药物无效者。<br /> <br /> （一）确定巨幼细胞性贫血主要依据[[血细胞]]形态学特点结合临床表现进行诊断。周围血象最突出表现为大卵圆形[[红细胞增多]]和中性粒细胞核分叶过多。MCV常大于100μM3，MCH常大于32pg。中性粒细胞核分叶过多具有特征性，当血中5叶以上的中性粒细胞超过3％，或找到6叶以上的中性粒细胞，或计算100个中性粒细胞的核叶平均数超过3.5，或5叶以上和4叶以下中性粒细胞的比率超过0.17，均具有诊断价值。重症病例常呈全血细胞减少，[[网织红细胞]]减少。骨髓呈增生象，巨幼红细胞系列占骨髓细胞总数的30％～50％，其中巨原红及巨[[早幼红细胞]]可达半数以上，需注意在维生素B12或叶酸治疗开始6～24小时后即可找不到典型巨幼红细胞。中性粒细胞分叶过多要早于巨幼红细胞出现，粒系巨型变在治疗后恢复要迟于巨幼红细胞。巨幼红细胞[[糖原]][[染色]]阴性。 <br /> <br /> （二）确定维生素B12或叶酸缺乏可用下列检查：<br /> <br /> 1.确定维生素B12缺乏可用下列检查<br /> <br /> （1）血清维生素B12测定：常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异度均高于前者，且测定方便。正常值为200～900pg/ml，低于100pg/ml诊断为缺乏。<br /> <br /> （2）尿[[甲基丙二酸]]测定：维生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA转变为[[琥珀酰]]CoA受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排出。正常人尿中仅排出微量（0～3.5Mg/24H）。<br /> <br /> （3）维生素B12吸收试验（Schilling试验）：[[空腹]]口服57钻标记的维生素B120.5μg，2小时后肌注未标记的维生素B121Mg，收集24小时[[尿测定]]排出的[[放射性]]。正常人应超过7％，低于7％表示维生素B12吸收不良，恶性贫血常在4％以下。如吸收不良，间隔5天重复上述试验，且同时口服60mg内因子，如[[排泄]]转为正常，则证实为内因子缺乏，否则为肠道吸收不良。如给病人服用[[抗生素]]后吸收有改善，提示肠菌过度繁殖与[[宿主]]竞争维生素B12所致。<br /> <br /> 2.确定叶酸缺乏可用下列检查<br /> <br /> （1）血清及红细胞[[叶酸测定]]：可用微生物法和放射免疫法测定。正常血清叶酸浓度为6～20ng／ml，叶酸缺乏者常低于4ng／ml；[[正常红细胞]]叶酸浓度为150～600ng／ml，低于100ng／ml表示缺乏。红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者诊断价值较大。<br /> <br /> （2）尿[[亚胺]][[甲酰]][[谷氨酸]]（FIGlu）：排泄试验给患者口服[[组氨酸]]15～20g，收集24小时尿测定排出量。正常成人尿FIGlu排泄量为9mg/24H以下。叶酸缺乏时，组氨酸的[[中间代谢]]产物PIGlu转变为谷氨酸发生障碍，大量FIGlu在体内堆积随尿排出。<br /> <br /> 3.有助于区别叶酸或维生素B12缺乏的其他检查<br /> <br /> （1）脱氧[[尿嘧啶]][[核苷]]抑制试验：取骨髓细胞或经[[植物血凝素]]激活的[[淋巴细胞]]加脱氧尿嘧啶核苷孵育后再加入3H标记的[[胸腺嘧啶核苷]]，一定时间后测定掺入[[细胞核]]中DNA的3H量。正常骨髓细胞或激活淋巴细胞能利用脱氧尿嘧啶核苷合成DNA，3H标记的胸腺嘧啶核苷掺入量就少（小于正常对照的12％）。当叶酸或（及）维生素B12缺乏时，脱氧尿嘧啶核苷利用障碍，3H-胸腺嘧啶核苷掺入量增多。如事先加入叶酸或维生素B12来纠正其抑制率的减弱，则有助于区别叶酸或维生素B12缺乏。<br /> <br /> （2）诊断性治疗：试用[[生理]]剂量的叶酸（0.2mg/d）或维生素B12（1μg/d）治疗10天，观察用药后患者是否有临床症状改善，网织红细胞升高，巨幼红细胞形态迅速好转以及血红蛋白上升，从而达到诊断目的。由于应用生理剂量故有助于鉴别叶酸或维生素B12缺乏。<br /> <br /> （三）营养性巨幼细胞性贫血是一个逐渐发展过程，经历叶酸或维生素B12储备减少、[[代谢异常]]，最后才引起[[缺乏性贫血]]。了解其发展顺序有助于正确理解各项[[实验室检查]]的结果。如叶酸缺乏在第2～3周：血清叶酸水平降低；第6～8周：中性粒细胞呈现分叶过多；第13～14周FIGlU排泄试验阳性；第17周：红细胞叶酸水平降低；第18周：红细胞呈大卵圆形；第19周：骨髓细胞呈现巨型变；第20周：出现贫血。<br /> <br /> （四）巨幼细胞性贫血如合并[[缺铁性贫血]]，其红系的巨型改变可被掩盖而不典型，周围[[血液]]可见两种类型红细胞，有称为“二形性贫血”，但该时粒系的巨型改变则不易被掩盖，可资鉴别。巨幼细胞性贫血时，[[血清铁]]、[[运铁蛋白]]饱和度、血清和红细胞碱性[[铁蛋白]]均增高，如降低则表示有缺铁。<br /> <br /> （一）补充治疗 根据缺啥补啥的原则，应补充足量直到补足应有的贮存量。维生素B12缺乏可应用[[肌肉注射]]维生素B12，每天100μg，连续2周，以后改为每周2次，共4周或直到血红蛋白恢复正常，即初6周的治疗，维生素B12总量应在2000μg以上。以后改为维持量，每月μg，也可每2～4月给予1mg，但以每月给予一次维持量复发机会少。有神经系统症状者维生素B12剂量应稍大，且维持治疗宜2周一次，凡神经系统症状持续超过1年者难以恢复。凡恶性贫血、胃切除者、Imerslund[[综合征]]及先天性内因子缺陷者需终身维持治疗。维生素B12缺乏单用叶酸治疗是禁忌的，因会加重神经系统的损害。叶酸缺乏者可口服叶酸，每日3次，每次mg，对肠道吸收不良者也可[[肌内注射]][[甲酰四氢叶酸钙]]3～6mg/D，直至贫血和病因被纠正。如不能明确是哪一种缺乏，也可以维生素B12和叶酸联合应用。也有认为对营养性巨幼细胞性贫血，两者合用比单用叶酸效果为佳。补充治疗开始后一周网织红细胞升高达到高峰，2周内白细胞和血小板恢复正常，约4～6周贫血被纠正。 <br /> <br /> （二）其他辅助治疗 上述治疗后如贫血改善不满意，要注意有否合并缺铁，重症病例因大量红细胞新生，也可出现相对性缺铁，都要及时补充铁剂。严重病例补充治疗后，血钾可突然降低，要及时补钾，尤对老年患者及原有[[心血管]]病者。营养性巨幼细胞贫血可同时补充维生素C、B1和B6。<br /> <br /> （三）病因治疗 应积极去除病因，治疗原发疾患。<br /> <br /> 【预防】<br /> <br /> 加强营养知识教育，纠正偏食习惯及不正确的烹调习惯。[[婴儿]]应提倡母乳喂养，合理喂养，及时添加辅食品。孕妇应多食新鲜蔬菜和动物蛋白质，妊娠后期可补充叶酸。在营养性巨幼细胞贫血高发区应积极宣传改进食谱。对慢性[[溶血性贫血]]或长期服用抗[[癫痫]]药者应给予叶酸预防性治疗，全胃切除者应每月预防性肌内注射维生素B12一次。　　<br /> ==[[并发症]]==<br /> 1.[[心力衰竭]] 严重的贫血可使[[心肌]][[缺氧]]而发生心力衰竭。为恶性贫血患者死亡的主要原因之一。严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。另一方面，心肌能量来源的激活需要借助维生素B12的作用，如果维生素B12缺乏，则能影响ATP的激活，而加重心肌的障碍，促使心力衰竭的发生。因此，对严重的巨幼细胞贫血患者在治疗开始时，应注意有无[[心血管疾病]]，以便采取必要的措施，防止意外事故的发生。<br /> <br /> 2.[[出血]] 血小板减少及其他[[凝血因子]]的缺乏，本病出血也不少见。以前[[脑出血]]也是恶性贫血死亡的原因之一。有时可发生[[眼底出血]]。<br /> <br /> 3.[[痛风]] 严重的巨幼细胞贫血可见骨髓内无效造血引起的血细胞破坏亢进，致使血清内[[尿酸]]增高，引起痛风的发作，但极为罕见。<br /> <br /> 4.精神异常 严重的巨幼细胞贫血不仅可发生外周[[神经炎]]，亦有发生精神异常者，如[[兴奋]]不安，忧郁寡言以及[[梦游]]等。这可能与维生素B12缺乏有关。<br /> <br /> 5.溶血 部分病人可在发病过程中出现溶血(可能与巨大红细胞[[变形运动]]障碍有关)，加重贫血。<br /> <br /> [[分类:疾病]]</div>

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