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脑挫伤
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[[脑挫伤]](cerebral contusion):一种常见的[[原发性]]脑损伤,只由于外力作用形成的[[软脑膜]]完整而脑[[皮质]]浅层的[[出血]]和(或)挫碎。主要因脑组织在外力作用后在颅内作直线加速或减速运动,或旋转运动,脑表面与[[颅骨]]内面或颅底碰撞、摩擦而形成。 主要表现是: 1、[[意识障碍]]多较严重,持续的时间较长,甚至伤后[[昏迷]]持续到死亡。 2、意识恢复后多有[[头痛]]和脑[[激惹]]及应用功能的障碍。 3、常有比较明显的[[自主神经]]([[植物神经]])功能紊乱,表现为[[呼吸]]、脉搏、[[血压]]和[[体温]]的波动,严重者可因呼吸、[[循环障碍]]及[[高热]]导致死亡。 4、出现[[神经系统]]方面的[[症状]]、[[体征]],如[[失语]]、[[偏瘫]]等。 5、出现[[脑水肿]],头痛、头昏加剧。 <b>挫[[裂伤]]的治疗 </b>当以非手术治疗为主,应尽量减少脑损伤后的一系列[[病理]]生理反应、严密观察颅内有无继发[[血肿]]、维持机体内外环境的[[生理]]平衡及预防各种[[合并症]]的发生。除非颅内有[[继发性]]血肿或有难以遏制的[[颅内高压]]手术外,一般不需[[外科]]处理。 1)非手术治疗:[[脑挫裂伤]]发生之际,也就是继发性脑损害开始之时,两者密切相连、互为因果,所以尽早进行合理的治疗,是减少伤残率、降低[[死亡率]]的关键。非手术治疗的目的,首先是防止脑伤后一系列病理生理变化加重脑损害,其次是提供一个良好的内环境,使部分受损脑[[细胞]]恢复机能。因此,正确的处理应是既着眼于颅内、又顾及到全身①一般处理:对轻型和部分[[创伤]]反应较小的中型脑挫裂伤病人,主要是对症治疗、防治脑水肿,密切观察病情,及时进行[[颅内压]]监护及/或复查CT扫描。对处于昏迷状态的中、重型病人,除给予非手术治疗外,应加强护理。有条件时可送入ICU(加强监护病室),采用多道生理[[监护仪]],进行连续监测和专科护理。病人宜采侧卧,保持气道通畅,间断给氧。若预计病人于短期内(3~5天)不能清醒时,宜早[[行气]]管切开,以便及时清除分泌物,减少[[气道阻力]]及死腔。同时应抬高床头15°~30°;以利于颅内静脉回流、降低颅压。每日出入量应保持平衡,在没有过多失钠的情况下,含盐液体500ml/d[[生理盐水]]即已满足需要,过多可促进脑水肿。含糖液体补给时,应防止[[血糖]]过高以免加重[[脑缺血]]、[[缺氧]]损害及[[酸中毒]]。必要时应适量给[[胰岛素]]予以纠正,并按血糖测定值及时调整用药剂量。若病人于3~4天后仍不能进食时,可放置鼻饲管,给予流质饮食,维持每日热能及营养。此外,对重症病人尚需定期送检[[血液]]的[[生化]]及酸碱[[标本]],以便指导治疗措施,同时,应重视心、肺、肝、[[肾功能]]及合并症的防治。②特殊处理:严重脑挫裂伤病人常因挣扎躁动、四肢[[强直]]、高热、[[抽搐]]而致病情加重,应查明原因给予及时有效的处理。对伤后早期就出现中枢性高热、频繁[[去脑]]强直、[[间脑]]发作或[[癫痫]]持续发作者,宜行[[冬眠]]降温及/或[[巴比妥]]治疗。[[外伤]]性急性脑[[肿胀]]又称散性脑肿胀(DBS),是重型脑损伤早期广泛性脑肿大,可能与[[脑血管]][[麻痹]]扩张或[[缺血]]后急性水肿有关,好发于青少年。一旦发生应尽早采用过度换气、巴比妥、[[激素]]及强力[[脱水]],同时冬眠降温、降压也有减轻[[血管]]源性脑水肿的作用。手术无益反而有害。 [[弥漫性血管内凝血]](DIC),为继发于脑损伤后的[[凝血]]异常。其原因是脑组织中富含[[凝血激酶]],外伤后释放入血,激活凝血系统。由于[[血小板]]的异常聚积,可使脑[[皮层]]、基底节、白质内以及[[脑干]]等处[[小血管]]发生[[血栓]],随后又因[[纤维蛋白]]元溶解而引起继发出血。迟发性颅内血肿亦可能与此有关(Touho,1986)。血管内凝血需依靠[[实验室检查]]始能诊断,即[[血小板减少]]、纤维蛋白元降低及[[凝血酶]]元时间延长。一旦发生,应在积极治疗[[颅脑损伤]]的同时,输给新鲜血液,补充[[凝血因子]]及血小板。亦有作者采用[[肝素]]抗凝治疗或用抗纤深环酸对抗过量纤溶。③降低颅内高压:几乎所有的脑挫裂伤病人都有不同程度的[[颅内压增高]]。轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗。重症则应尽早施行过度换气、大剂量激素,并在颅内压监护下进行脱水治疗。伤情严重时尚应考虑冬眠降温及巴比妥[[疗法]]此外,严重脑外伤后血液流变学亦有明显变化,表现为全血粘度、[[血浆]]粘度、红血球压积、红血球聚集性和纤维蛋白元均增高;并使红血球变形能力下降,其程度与伤情呈[[正相关]]。由于红血球聚积性增强、变形力下降故而互相叠连形成三维网状结合体,使血液流动的切应力增大、粘度升高,引起[[微循环]][[淤滞]],[[微血栓]]形成,然而加重脑的继发性损害。因此,在严重脑挫裂伤的治疗中,应注意血液流变学变化并予纠正。目前,[[神经外科]]常用的脱水剂[[甘露醇]]对血液流变学就存在着双相影响,即输入早期是增加[[血容量]],血液被稀释;而后期则是血容量下降,血液粘度相对升高。如是,若反复多次使用甘露醇之后,势必引起血液粘度的显著增高产生所谓“反跳现象”,甚至,可以加重血管源性脑水肿。为此,有作者对脑损伤病人行脱水治疗时,以红血球压积作指标,按0.3~0.4为“最适红血球压积”。采用[[低分子右旋糖酐]](Dextranum-40)0.5g/kg/d[[静脉滴注]]施行等容量或高容量[[血液稀释疗法]],维持血液的粘度在“最适红血球压积”值水平,以减轻脑水肿及脑继发性损害。④脑机能恢复治疗:目的在于减少伤残率,提高生存质量,使颅脑外伤病人在生活、工作和社交能力上尽可能达到自主、自立。脑机能恢复虽是对颅脑外伤后期的[[瘫痪]]、失语、癫痫以及精神智力等[[并发症]]或[[后遗症]]的治疗,但必须强调早期预防性治疗的重要性。在颅脑外伤[[急性期]]治疗中就应注意保护脑机能,尽量减少废损。当[[危险期]]渡过后,病情较为稳定时,即应给予[[神经]]机能恢复的药物。同时开始功能锻炼,包括[[理疗]]、[[按摩]]、[[针灸]]及被动的或主动的[[运动训练]]。 2)手术治疗:原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗,但当有继发性损害引起颅内高压甚至[[脑疝]]形成时,则有手术之必要。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0kPa(30mmHg)或[[顺应性]]较差时,应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重,因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高,降低颅压处理无效,颅内压达到5.33kPa(40mmHg)时,应开颅清除[[糜烂]]组织,行内、外减压术,放置脑基底池或[[脑室引流]];脑挫裂伤后期并发[[脑积水]]时,应先行脑室引流待查[[明水]]原因后再给予相应处理。 [[分类:生物医学]]
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