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老年性昏迷
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[[昏迷]]为脑功能发生高度抑制的[[病理]]状态。主要特征是严重的[[意识障碍]],病人对体内外一切刺激均无反应。意识障碍和昏迷约占全部急症病例的3%,尤其老年人较为多见,应积极诊治和抢救。 ==老年性昏迷的病因== (一)发病原因 [[昏迷]]原因很多,见表1。除[[代谢]]性及[[颅外]]其他系统[[疾病]]所致的[[继发性]]脑功能障碍而出现昏迷外,[[神经科]]常见的原因如下: 1.弥散性脑部病变 (1)各种[[中枢神经系统]]特异性或非特异性[[感染]],如[[脑炎]]、[[脑膜炎]]等。 (2)广泛性[[颅脑外伤]]。 (3)[[蛛网膜下腔出血]]。 (4)[[药物中毒]]。 2.局灶性脑部病变 (1)各种[[颅内占位性病变]]:如①[[脑脓肿]]、硬膜下[[积脓]]或[[积液]]、脑膜炎、脑炎;②[[外伤]]性急性、[[慢性硬膜下血肿]],硬膜外血肿,[[脑内血肿]],[[脑挫裂伤]],[[脑水肿]]等;③各种[[颅内肿瘤]]或[[转移瘤]];④[[高血压]][[脑动脉硬化]]性[[脑出血]]。 (2)[[脑血管病]]: ①脑出血。 ②[[脑梗死]]或[[脑栓塞]]。 ③[[高血压脑病]]。 (3)[[颅内压增高综合征]]。 (4)[[癫痫持续状态]]等。 (二)发病机制 意识的维持是[[脑干]]-[[间脑]]-[[大脑皮质]]之间相互密切联系的功能效应。当[[脑桥]]上端以上部位的上行[[网状激活系统]]受损时,就可出现[[意识障碍]],其机制可能有三: 1.脑桥上端以上水平的网状结构受损,难以向上发放冲动以维持[[皮质]]的觉醒状态,因而出现意识障碍。 2.中脑网状结构-[[丘脑]]-大脑皮质环路破坏,丧失了维持皮质[[兴奋性]]的上行冲动而发生意识障碍。 3.[[丘脑下部]]后区和中脑中央[[灰质]]受损,破坏了激动网状结构之间形成的环路,而致意识障碍。 此外,机体[[代谢障碍]]如[[缺血]],[[缺氧]]使[[去甲肾上腺素]]合成减少或停止,从而使网状结构,特别是上行激动系统在内的脑组织的[[神经元]]的兴奋性极度降低,发生意识障碍;各种类型的[[酸中毒]],特别是[[代谢性酸中毒]](pH 7.O~6.5)可使包括激动结构在内的许多脑组织的[[突触传递]]停止,致使网状激动结构与大脑皮质的功能联系丧失,从而发生意识障碍,严重者陷入昏迷。这可能是[[尿毒症]]、[[糖尿病]]或其他类型酸中毒导致昏迷的重要因素之一。 脑组织本身代谢障碍(如[[低血糖]]时脑组织能源供应不足)以及[[中毒]](如有机磷、麻醉剂和[[镇静剂]]等)均可影响或抑制上行网状激活系统的功能,引起意识障碍,严重时即出现昏迷。 昏迷情况下可伴发一些特殊的[[功能障碍]],如[[呼吸]]节律性调节作用及通气功能发生障碍;[[瞳孔]]大小及反应能力以及运动行为的变化,故在意识障碍时,中枢神经系统功能活动的变化在一定程度上可从[[脑电图]]上反映出来。 ==老年性昏迷的症状== 1.分类 为确定[[意识障碍]]的程度。 2.表现及分级 [[昏迷]]属严重的意识障碍,按其程度一般分为3级,即[[浅昏迷]]、昏迷、[[深昏迷]]。 (1)浅昏迷(或称[[昏睡]])状态:病人意识严重不清晰,对外界刺激无任何主动反应,仅在[[疼痛]]刺激时才有防御反应。有时会发出含混不清的、无目的的喊叫,无任何思维内容,整天闭目似[[睡眠]]状,[[反射]]无何变化,[[咳嗽]]、[[吞咽]]、[[喷嚏]]、[[角膜]]等[[脑干]]反射均存在。 (2)昏迷状态:意识严重不清晰,对外界刺激无反应,疼痛刺激也不能引起防御反应。无思维内容,不喊叫,吞咽和[[咳嗽反射]]迟钝,[[腱反射]]减弱,往往出现[[病理反射]]。 (3)深昏迷状态:最严重的意识障碍,一切反射包括腱反射和脑干反射均消失。肌张力低下,有时病理反射也消失。个别病人出现去大脑或去[[皮质]]发作。 此外,还有2种特殊的昏迷状态: ①[[无动性缄默]]症([[睁眼昏迷]]):为[[丘脑]]、视丘下、上脑干、[[大脑皮质]][[扣带回]]或[[胼胝体]]损伤,而动[[眼神经]]功能保存,病人[[眼球]]不时转动。对声音的定向反射和对视觉刺激的瞬目反射存在,但对[[痛觉]]刺激的反应甚迟钝,可能仅引起肢体的[[防御反射]]。不言,不动,无法交流思想,入睡时间长,有出汗和[[体温]]障碍,[[多尿]],为一种植物人状态。 ②[[去皮质]]状态:病人双眼常睁着,四肢呈去皮质[[强直]](两[[上肢]][[肘关节]]、[[腕关节]]和指[[关节]]屈曲,两下肢直伸,内旋,两足[[跖屈]]曲),[[角膜反射]]、对声音刺激定向反射,[[吞咽反射]]等尚存在,对痛觉刺激的面部表情和逃避反射正常,甚或亢进。有入睡清醒反应,也是一种植物人状态。病变部位为两侧大脑皮质的广泛损害或[[白质]]的弥散[[变性]]所致。<br /><br /> 诊断: 1.病史 必须向家属、陪送人员等详询病史,抓住特点了解发病基础。 (1)现病史: ①发病情况:了解发病缓急,老年人多由于慢性疾患所引起的急性[[并发症]]如[[高血压]][[动脉硬化]]引起的[[急性脑血管病]]变、病态窦房结引起的[[阿-斯综合征]],[[颅内肿瘤]]引起的[[脑疝]],也可由[[中毒]]、服毒、[[低血糖]]等引起的急骤发生的昏迷。 ②病情变化:逐渐加重的昏迷多见于[[代谢]]性或[[中毒性脑病]]及[[中枢神经系统感染]]等,这些患者在昏迷前多伴有原发病[[症状]],症状亦可时轻时重,[[头部外伤]]陷入昏迷,清醒后再昏迷,要考虑为硬膜外血肿的可能性。 ③伴随症状:在昏迷前、昏迷时要注意有无[[发热]]、[[头痛]]、[[呕吐]]、[[呕血]]、[[咯血]]、[[黄疸]]、[[水肿]]、[[血压]]变化、尿便异常、[[抽搐]]等症状,以及这些症状与意识障碍的先后次序。 (2)既往史:追询病人有无心、肺、肝、肾等脏器的[[慢性疾病]],有无[[糖尿病]]、高血压及类似的昏迷史。应了解病人平日有无应用[[安眠]]、[[镇静药]]或[[精神药物]]史,以及服药的时间与剂量;糖尿病病人注射[[胰岛素]]的剂量与时间等。 (3)环境和现场的特点: ①季节:冬季要考虑[[一氧化碳中毒]]、[[肺部感染]]所致[[休克]]昏迷;夏季要想到[[中暑]]、[[食物中毒]]、[[中毒性痢疾]]等。 ②晨起发现者要想到一氧化碳中毒、[[低血糖昏迷]]、服毒。 ③公共场所发现的昏迷患者应注意[[脑血管意外]],[[心脏骤停]]、阿-斯综合征、[[癫痫]]等。 ④病人周围的实物:将未服完的药片、[[敌敌畏]]或农药等收集检验,注意呕吐物的气味。 ⑤发病前状况:注意情绪改变的可能诱因。 ⑥有无[[外伤]],尤其是头部外伤史以及调查可能发生头部外伤的现场。 2.[[体格检查]] (1)应迅速确定昏迷的原因和程度。 (2)生命体征: ①体温:有感染、[[炎症]]时体温升高,过高则可能为中暑,[[脑桥]]、[[脑室出血]],[[阿托品中毒]]等;过低提示为休克,[[第三脑室肿瘤]],[[肾上腺皮质]]、[[甲状腺功能低下]],低血糖等,亦可为[[冻伤]]或镇静药过量。 ②[[脉搏]]:过快可能为[[心衰]]、休克、[[高热]]、[[感染]]或[[甲亢危象]]等;过缓提示[[颅内压增高]]、阿-斯综合征或[[药物中毒]]等;微弱[[无力]]示休克或[[内出血]];不齐可能为[[心脏病]]。 ③[[呼吸]]:呼吸节律的改变提示脑的不同平面损害,见表3。 深而快的呼吸见于糖尿病[[酸中毒]],称Kussmaul呼吸,浅而快速的规律性呼吸见于休克。此外,心肺疾患或[[安眠药中毒]]可引起[[呼吸衰竭]]。 (3)气味:酒味为[[急性酒精中毒]],[[大蒜]]味为敌敌畏中毒,烂[[苹果]]味为糖尿病酸中毒,[[肝臭]]味示[[肝性脑病]],尿臭味为[[尿毒症]]。 (4)[[皮肤黏膜]]:注意皮肤黏膜的颜色,潮红见于炎症及[[酒精中毒]];苍白可见于[[失血]]、[[虚脱]]、休克、低血糖、[[贫血]];黄染提示肝性脑病或药物中毒,亦须注意除外其他肝、胆、胰及[[血液]]病;[[发绀]]见于心、肺疾患;[[樱桃]]红色为一氧化碳中毒;[[出冷汗]]者为低血糖、休克;[[皮肤干燥]]者为[[糖尿病昏迷]]、[[失水]]、中枢性高热等;唇[[黏膜]]、舌有[[咬伤]]者提示癫痫。 (5)头面部:注意[[头发]]覆盖处的[[皮肤瘀斑]]或[[头皮血肿]];[[鼻孔]],[[外耳道]]溢液或[[出血]]常见于[[颅底骨折]];双[[瞳孔缩小]]提示[[安眠药]]或有机[[磷中毒]];双[[瞳孔散大]]见于深昏迷状态,亦见于[[阿托品]]类药物中毒;双[[瞳孔不等]]大,可能有脑疝形成;眼底[[视盘水肿]],为颅内压增高表现。 (6)[[胸部]]:心界扩大、[[瓣膜]]杂音、心率快常见于心衰,[[心律失常]]见于[[心房颤动]]、[[心房扑动]]、阿-斯综合征等。[[桶状胸]]、[[叩诊]]反响增强、唇甲发绀、肺部[[听诊]]有[[啰音]]等提示有严重的[[肺气肿]]及肺部感染,可能合并[[肺性脑病]]。 (7)[[腹部]]:[[肝脾肿大]]合并[[腹水]]者常为肝性脑病,腹部膨隆且有[[压痛]]可能为内出血或[[麻痹性肠梗阻]]。 (8)四肢:[[肌束震颤]]见于[[有机磷中毒]];双手[[扑翼样震颤]]多为中毒性或代谢性[[脑病]];[[杵状指]]提示慢性心肺疾患;[[指甲]]内有横行白线,可能为重度贫血或[[重金属中毒]];[[双下肢可凹陷性水肿]],可能为心、肝或肾疾患。 (9)[[神经系统]]:重点检查[[脑膜刺激征]]和椎体束征,包括[[颈强直]]、Kernig征、Babinski征等;发热有脑膜刺激征常提示中枢神经系统感染;不发热而有脑膜刺激征则见于[[蛛网膜下腔出血]];[[偏瘫]]多见于[[脑血管病]]或颅内肿瘤。 ==老年性昏迷的诊断== ===老年性昏迷的检查化验=== 1.[[血常规]] (1)[[白细胞]]:增高应考虑[[炎症]]、[[感染]]、[[脱水]]及其他[[应激]]情况;减少要怀疑[[血液]]病或[[脾功能亢进]]。 (2)[[血红蛋白]]:凡怀疑[[贫血]]、有[[内出血]]者应查此项。 (3)[[血小板计数]]:减低应考虑有血液病的可能。 (4)其他:怀疑[[一氧化碳中毒]]者应作[[一氧化碳]]定性试验。 2.[[尿常规]] (1)大量[[尿蛋白]],伴有红、白细胞管型者应考虑有[[尿毒症]]。 (2)尿三胆:尿胆红质(+),[[尿胆原]]&gt;1∶20(+),提示有[[肝损害]]。 (3)[[尿糖]]和酮体检测以鉴别为[[糖尿病]]或[[低血糖昏迷]],有无[[酮症]]或[[酸中毒]]等。 3.粪常规 (1)[[镜检]]:[[腹泻]]或疑为[[中毒性痢疾]]者应作粪便镜检,必要时[[灌肠]]或肛指检查,留取[[粪便标本]]。 (2)潜血试验,疑有[[黑便]]或有内出血可能作粪便潜血试验。 4.[[脑脊液]]检查 对疑为[[中枢神经系统]][[疾病]]者均应作脑脊液检查。 (1)压力增高示[[颅内压增高]]。 (2)常规和[[生化]]([[蛋白]]、糖、[[氯化钠]])检查,肉眼或镜下血性脑脊液,如能排除[[穿刺]][[创伤]]所致,应考虑[[颅内出血]];脑脊液检查正常而临床有[[偏瘫]],应考虑有缺血性[[脑血管病]];脑脊液压力高而常规生化正常者,可能是[[中毒]]性或[[代谢]]性[[脑病]];脑脊液中[[白细胞增多]],则提示[[感染性]]或炎性疾患;脑脊液细胞正常而[[蛋白增高]],则可能为[[颅内肿瘤]]、[[脱髓鞘]]疾病或感染性[[多发性神经根炎]]。 (3)其他检查:考虑[[化脓性脑膜炎]]的脑脊液表现者应作[[革兰染色]][[涂片]]找[[细菌]]及培养并作药敏测定;怀疑[[结核性脑膜炎]]者应作[[薄膜涂片]][[抗酸染色]]或用[[扩增]]法(PCR)找[[结核杆菌]]。怀疑[[真菌性脑膜炎]]者,应离心沉淀用墨汁[[染色]]涂片找[[真菌]]。此外,脑脊液尚可作多种[[免疫]]检查如[[免疫球蛋白]]、[[梅毒]]反应及多种[[神经递质]]检查,亦可作[[细胞]]检查。 5.呕吐物检查 凡疑有药物或毒物中毒,如有呕吐物应保留作针对性的[[毒物鉴定]],如无呕吐物应插[[胃管]]抽取胃内容物检查。 6.其他选择性检查 疑有[[有机磷中毒]]者,应查血[[胆碱酯酶]]活性;疑有[[糖尿病昏迷]]者,应查[[血糖]]、[[尿素氮]]、[[二氧化碳]]结合力、[[血气分析]]以及血钾、钠和氯化物;疑为尿毒症者应查尿素氮、[[肌酐]]、二氧化碳结合力及血钾、钠、钙及氯化物;疑为[[肝性脑病]]者应作[[血氨]]及[[肝功能]];疑为[[肺性脑病]]者应查血气分析及查pH值;疑有心脏病者应作[[心电图]]、[[超声心动图]]或心电示波监护。 7.[[X线]]摄片检查 [[昏迷]]者如有[[外伤]]可疑,摄头颅X线片以发现[[颅骨骨折]];作[[胸部]]X线片可发现血、[[气胸]]、肺部炎症或[[肿瘤]];[[腹部]]X线平片可除外膈下积气或[[肠梗阻]]。 8.其他 各种造影(气脑、[[脑室]]、[[血管造影]])、[[B型超声]]及[[多普勒]][[血管]][[超声]]图像、[[放射性核素扫描]]、脑血流图、[[CT]]、[[磁共振成像]]([[MRI]])等辅助检查可帮助了解病变部位及性质,对鉴别诊断帮助较大。 ===老年性昏迷的鉴别诊断=== 病人是否[[昏迷]],需与貌似昏迷的状态相鉴别。 1.精神抑制状态 常见于强烈精神刺激[[创伤]]后或[[癔症]],表现为僵卧不语,对刺激毫无反应,双眼紧闭,掀开[[眼睑]]见[[眼球]]向上转动。患者并无异常[[神经系统]][[体征]],常呈过度[[呼吸]],精神心理治疗可能有效。 2.[[紧张性木僵]] 患者不语、不动、[[拒食]]、不[[排尿]]便,对强烈刺激亦无反应,实际上能感知周围事物并无[[意识障碍]],[[脑干]][[反射]]正常,多见于[[精神分裂症]],亦可见于癔症及[[反应性精神病]]。 3.[[闭锁综合征]] 主要是[[脑桥]]腹侧局限性病变,以[[基底动脉]]闭塞多见。患者除尚有部分眼球运动外,呈现四肢瘫,不能说话和[[吞咽]],表情缺乏,但可理解语言和动作,能以睁闭眼或眼垂直运动示意,说明意识清醒。 ==老年性昏迷的并发症== 常见[[并发症]]有感染,[[颅压增高]],甚至[[脑疝]],另外[[心肌缺氧]][[心功能不全]],[[心律失常]],心腔停搏及[[呼吸衰竭]]。 ==老年性昏迷的西医治疗== (一)治疗 1.急诊处理原则 将患者安置在有抢救设备的重病监护室内,以便严密观察,抢救治疗,应努力尽速维持生命体征,避免脑及各脏器的进一步损害,进行周密的检查,以尽快查明和去除病因。 2.对症处理 (1)保持[[呼吸道]]通畅:应立即检查[[咽喉]]部和气管有无梗阻,[[吸引器]]吸去分泌物。维持满意的通气、换气功能,吸氧(用鼻管或面罩)。有时放置[[口咽]]部通气道可保持咽部开放。在必要时插入[[气管]]套管用通气机或[[麻醉机]]给氧。凡自主[[呼吸停止]]者需人工[[辅助呼吸]](上通气机)。 在抢救过程中,应经常作[[血气分析]],一般[[氧分压]]至少高于1O.67kPa(80mmHg),[[二氧化碳分压]]在4~4.67kPa(30~35mmHg)左右。保证充足氧气的重要性在于避免脑和[[心脏]]因[[缺氧]]造成进一步损害。 (2)维持循环和脑的[[灌注压]]:应立即[[输液]]。补充[[血容量]],开辟给药途径,应用调整[[血管]]张力药物;如[[血压下降]]要及时予[[多巴胺]]和[[间羟胺]]([[阿拉明]])药,[[血压]]应当维持在10.67kPa(80mmHg)以上。注意[[心脏功能]],如有严重[[心律失常]]、[[心衰]]或[[心脏停搏]]等应作相应处理。 (3)补充[[葡萄糖]],纠正电解质、[[酸碱度]]及[[渗透压]]失衡:疑有[[糖尿病]]、[[尿毒症]]、[[低血压]]、电解质及酸碱失衡者应抽血检查。给予葡萄糖以高渗为主,一方面可减轻[[脑水肿]],另一方面可纠正[[低血糖]]状态,但对疑为[[高渗性非酮症糖尿病昏迷]]病人,应确定[[血糖]]结果后再输葡萄糖。电解质、酸碱度和渗透压这三种不平衡状态对脏器都会造成进一步损害,特别是对心和脑,因此必须视化验结果予以纠正。 (4)[[脱水]][[疗法]]:如有[[颅内压增高]]或[[脑疝]]以及脑水肿者,应立即应用脱水剂或[[脑室引流]]以降低[[颅内压]]。通常用20%[[甘露醇]]或25%[[山梨醇]]250~500ml快速静滴或推注;合并[[心功能不全]]者多采用[[呋塞米]]([[速尿]]);[[外伤]]引起的脑水肿可酌情考虑短期静滴[[地塞米松]];以上治疗可4~6h重复1次。 (5)控制[[抽搐]]:[[癫痫持续状态]],由于[[呼吸]]暂停缺氧而加重脑损害,故必须即时处理,首选[[地西泮]](安定)10~20mg([[静注]]),抽搐停止后再静滴[[苯妥英]]0.5~1g,4~6h可重复。 (6)治疗[[感染]],控制[[高热]]:应尽速查清感染部位,明确[[致病菌]]。作[[咽拭子]],血、尿、便、[[伤口]]分泌物,[[脑脊液]]培养。必要时检测[[病毒]]、[[真菌]]。勿忘作[[结核菌]]检查,在病原未明确前可选择[[广谱抗生素]],降温可采用[[物理]]方法如用冰褥,戴冰帽,或使用人工[[冬眠]]疗法。 (7)对有开放性伤口者,应立即[[止血]]。扩创[[缝合]],[[包扎]]并应注意有无[[内脏出血]]。 (8)对服毒[[中毒]]可疑者[[洗胃]],并保留洗胃液送检。如明确为中毒,有条件者应尽快作[[血液]]净化治疗。 (9)加强护理,防止[[并发症]]: ①取侧卧位或头偏一侧的仰卧位,有利于口鼻分泌物[[引流]]。 ②保持床褥平整、清洁,每2~4小时翻身1次,[[骨突]]易受压处,加用气圈或海绵垫,适当[[按摩]]。 ③防止[[舌后坠]],定期吸痰,保持呼吸道清洁。 ④注意[[口腔]]清洁。 ⑤便后即时清洗,置放[[导尿管]]者,应定期冲洗[[膀胱]],更换导尿管。 ⑥[[急性期]]常先短期禁食,予[[静脉输液]],在生命体征稳定后,依病情可予喂食。如[[吞咽困难]]或不能者,可放鼻饲管,进食以流食为主,按病情予以一定热量、高蛋白、高维生素及适量[[微量元素]]的饮食。 3.促进脑细胞[[代谢]]治疗 应用[[能量合剂]],常用药物有三磷[[腺苷]]、[[辅酶A]]、[[细胞色素C]]和大量[[维生素C]]等;亦可采用[[胞磷胆碱]],促进[[细胞]][[磷脂]]代谢;采用[[肌苷]][[活化]][[丙酮酸氧化]]酶使低氧状态迅速恢复;采用[[泛癸利酮]]([[辅酶Q10]]),防止进一步[[脂质]]过氧化,阻止钙进入细胞内,造成心、脑细胞更多的[[坏死]]。 4.病因治疗 去除病因,制止病变的继续发展是治疗的根本,对[[昏迷]]原因已明确者,则应迅速给予有效的病因治疗。如颅内占位病变,在条件许可时,应尽早开颅手术争取作完整性摘除,对老年患者或病变较深者可采用[[X线]]刀照射摘除;各种病原([[细菌]]、病毒、[[螺旋体]]等)引起的[[脑膜炎]],应选用敏感的[[抗生素]]等药物;[[急性中毒]]应及时争取有效清除毒物和特殊[[解毒]]措施;各种原因所致的呼吸或[[循环障碍]]、缺氧、代谢紊乱等全身性[[疾病]],须设法保持良好的[[心肺功能]],改善急性[[缺血]]、缺氧状态和代谢功能;若有低血糖需立即输注高渗糖,对糖尿病酮中毒者应给予[[胰岛素]]和[[补液]];若为其他[[内脏器官]]或[[内分泌疾病]],必须有针对性地采用特效治疗。 (二)预后 昏迷的一个可能结局是不可逆的[[脑死亡]]。 ==老年性昏迷的护理== 1.加强护理,防止[[并发症]]。 2.生活[[支持疗法]]。洗漱、梳理、[[皮肤]]清洁、眼口护理、冷暖衣着,大小便处置均应依情、依症科学地进行管理。 ==参看== *[[急救科疾病]] <seo title="老年性昏迷,老年性昏迷症状_什么是老年性昏迷_老年性昏迷的治疗方法_老年性昏迷怎么办_医学百科" metak="老年性昏迷,老年性昏迷治疗方法,老年性昏迷的原因,老年性昏迷吃什么好,老年性昏迷症状,老年性昏迷诊断" metad="医学百科老年性昏迷条目介绍什么是老年性昏迷,老年性昏迷有什么症状,老年性昏迷吃什么好,如何治疗老年性昏迷等。昏迷为脑功能发生高度抑制的病理状态。主要特征是严重的意识障碍,病人对体内外一切刺激..." /> [[分类:急救科疾病]]
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