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类风湿性关节炎
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{{头部模板-炎症}} {{百科小图片|bkhou.jpg|}} '''类风湿性关节炎'''又称'''类风湿'''(Rheumatoid arthritis,RA),是一种病因尚未明了的慢性全身性[[炎症]]性[[疾病]],目前公认[[类风湿关节炎]]是一种[[自身免疫性疾病]]。可能与[[内分泌]]、[[代谢]]、营养、地理、职业、心理和社会环境的差异、[[细菌]]和[[病毒感染]]及遗传因索等方面有关系,以慢性、对称性、多[[滑膜关节]]炎和[[关节]]外病变为主要[[临床表现]],属于[[自身免疫]]炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节,反复发作,呈对称分布。早期有关节[[红肿]]热痛和[[功能障碍]],[[晚期]]关节可出现不同程度的僵硬[[畸形]],并伴有骨和[[骨骼肌]]的[[萎缩]],如不进行正规治疗,极易致残。 ==疾病历史== 类风湿性关节炎的概念须与[[风湿]]相区别。在19世纪中叶之前,人们往往将两者混为一谈。随着科技医疗发展,人们对类风湿也认识得越来越清楚。类风湿性关节炎这一病名是1858年由英国医生加罗德首先使用的。1896年舍费尔和雷蒙将该病定为独立的疾病,同年斯蒂尔对儿童型的类风湿性关节炎作了详细的描述。1931年塞西尔等人发现类风湿病人[[血清]]与[[链球菌]]的[[凝集]]率很高,1940年瓦勒发现[[类风湿因子]]。1945年卡维尔蒂、1961年斯勒芬分别提出类风湿发病机理的自身[[变态反应]]理论,并得到确定。1941年国正式使用“类风湿性关节炎”的病名。目前,除中、英、美三国使用“类风湿性关节炎”病名外,法国、比利时、荷兰称之为'''慢性进展性多关节炎''';德国、捷克和罗马尼亚等称之为[[原发性]]慢性多关节炎;前苏联称之为[[传染性]]非特异性多关节炎;日本则称之为慢性关节风湿症。治疗类风湿一般采用[[中西医]]结合,[[中成药]]像撑筋散是对这个病治疗在医学界还是比较不错的,只要关节没有变形之前,类风湿性关节炎还是可以有效的治疗的,需要患者耐心的治疗。 ==病因== 尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、[[细胞]]、[[病毒]]、遗传、[[性激素]]及[[神经]]精神状态等因素密切相关的疾病。 (一)[[细菌]]因素 实验研究表明A组链球菌及菌壁有[[肽聚糖]](peptidoglycan)可能为RA发病的一个持续的刺激原,A组链球菌长期存在于体内成为持续的[[抗原]],刺激机体产生[[抗体]],发生[[免疫]]病理损伤而致病。[[支原体]]所制造的关节炎动物模型与人的RA相似,但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF)。在RA病人的[[关节液]]和滑膜组织中从未发现过细菌或[[菌体抗原]]物质,提示细菌可能与RA的起病有关,但缺乏直接证据。 (二)病毒因素 RA与病毒,特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明,EB[[病毒感染]]所致的关节炎与RA不同,RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒—[[胞膜]][[抗原抗体]],但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒[[核抗原]]或壳体抗原抗体。 (三)[[遗传因素]] 本病在某些家族中[[发病率]]较 高,在人群调查中,发现人类[[白细胞抗原]](HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关,患者中70%HLA-DW4阳性,患者具有该点的易感[[基因]],因此遗传可能在发病中起重要作用。 (四)性激素 研究表明RA发病率男女之比为1∶2~4,[[妊娠期]]病情减轻,服[[避孕药]]的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高,雄性发病率低,雄鼠经阉割或用β-[[雌二醇]]处理后,其发生关节炎的情况与雌鼠一样,说明性[[激素]]在RA发病中起一定作用。 寒冷、潮湿、疲劳、[[营养不良]]、创伤、精神因素等,常为本病的诱发因素,但多数患者前常无明显诱因可查。 ==发病机制== 尚未完全明确,认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。具有HLA-DR4和DW4型抗原者,对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及[[内分泌]]因素的刺激具有较高的敏感性,当侵袭机体时,改变了HLA的[[抗原决定簇]],使具有HLA的[[有核细胞]]成为[[免疫抑制]]的靶子。由于HLA基因产生可携带T[[细胞抗原受体]]和[[免疫相关抗原]]的特性,当外界[[刺激因子]]被[[巨噬细胞]]识别时,便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放,因而产生[[免疫反应]]。 细胞间的相互作用使B细胞和[[浆细胞]]过度激活产生大量[[免疫球蛋白]]和类风湿因子(RF)的结果,导致[[免疫复合物]]形成,并沉积在滑膜组织上,同时激活[[补体]],产生多种[[过敏毒素]](C3a和C5a[[趋化因子]])。局部由[[单核细胞]]、巨噬细胞产生的因子如IL-1、[[肿瘤坏死因子]]a、和白三烯B4,能刺激我形核[[白细胞]]移行进入滑膜。局部产生[[前列腺素E2]]的扩[[血管]]作用也能促进炎症细胞进入炎症部位,能吞噬免疫复合物及释放[[溶酶体]],包括[[中性蛋白酶]]和[[胶原酶]],破坏[[胶原]]弹力[[纤维]],使滑膜表面及关节软骨受损。RF还可见于[[浸润]]滑膜的闪细胞,[[增生]]的[[淋巴滤泡]]及滑膜细胞内,同时也能见到IgG-RF[[复合物]],故即使[[感染]]因素不存在,仍能不断产生RF,使病变反应发作成为[[慢性炎症]]。 RF滑膜的特征是存在若干由活性[[淋巴细胞]]、巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物,这些细胞活性物质包括多种因子:T淋巴细胞分泌出如[[白介素]]Ⅱ(IL-2)、IL-6、[[粒细胞]]-巨噬细胞刺激因子(GM-CSF)、肿瘤坏死因子a、[[变异]][[生长因子]]β:来源于激活巨噬细胞的因子包括IL-1、肿瘤坏死因子a、IL-6、GM-CSF、巨噬细胞CSF,[[血小板]]衍生的生长因子:由滑膜中其它细胞([[成纤维细胞]]和内长细胞)所分泌的活性物质包括IL-1、IL-6、GM-CSF和巨噬细胞CSF。这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性,包括滑膜组织的炎症、滑膜的增生、软骨和骨的损害,以及RA的全身。细胞活性物质IL-1和肿瘤坏死因子,能激活原位[[软骨细胞]],产生胶原酶和[[蛋白]]分解酶破坏局部软骨。 RF包括IgG、IgA、IgM,在全身病变的发生上起重要作用,其中IgG-RF本身兼有抗原和抗体两种结合部位,可以自身形成双体或多体。含IgG的免疫复合物沉积于滑膜组织中,刺激滑膜产生IgM0、IgA型RA。IgG-RF又可和含有IgG的免疫复合物结合、其激活补体能力较单纯含IgG的免疫复合物更大。 ==病理改变== 类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异,但基本变化相同。其特点有:①弥漫或局限性组织中的[[淋巴]]或浆细胞浸润,甚至淋巴滤泡形成。②血管炎,伴随内膜增生管腔狭小、阻塞,或管壁的[[纤维蛋白样坏死]]。③类风湿性[[肉芽肿]]形成。 1.[[关节腔]]早期变化[[滑膜炎]],滑膜[[充血]]、[[水肿]]及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润,有时有淋巴滤泡形成,常有小区浅表性滑膜细胞[[坏死]]而形成的[[糜烂]],并覆有纤维素样沉积物。后者由含有少量γ[[球蛋白]]的[[补体复合物]]组成,关节腔内有包含[[中性粒细胞]]的渗出物积聚。没膜炎的进一步变化是血管翳形成,其中除增生的纤维[[母细胞]]和[[毛细血管]]使没膜[[绒毛]]变粗大外,并有淋巴滤泡形成,浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎,滑膜细胞也随之增生。在这种增生滑膜细胞,或淋巴、浆细胞中含有可用[[荧光素]]结合的抗原来检测出类风湿因子、γ球蛋白或抗原抗体原合物。 血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延,被覆于关节软骨面上,一方面阻断软骨和[[滑液]]的接触,影响其营养。另外也由于血管翳中释放某些[[水解酶]]对关节软骨,软骨下骨,韧带和[[肌腱]]中的胶原[[基质]]的侵蚀作用,使关节腔破坏,上下面融合,发生[[纤维化]]性强硬、错位,甚至[[骨化]],功能完全丧失,相近的骨组织也产生废用性的稀疏。 2.关节外病变有类风湿性小结,见于约10%~20%病例。在受压或摩擦部位的皮下或[[骨膜]]上出现类风湿性网芽肿[[结节]],中央是一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无结构物质,边缘为栅状排列的成纤维细胞。再外则为浸润着单核细胞的纤维[[肉芽组织]]。少数病员肉芽肿结节出现的[[内脏器官]]中。 3.类风湿性关节炎时[[脉管]]常受侵犯,[[动脉]]各层有较广泛[[炎性细胞]]浸润。[[急性期]]用[[免疫荧光]]法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。其表现形式有三种:①严重而广泛的[[大血管]]坏死性动脉炎,类似于[[结节性多动脉炎]];②亚急性[[小动脉]]炎,常见于心肌、骨骼肌和[[神经鞘]]内小动脉,并引起相应症状。③末端[[动脉内膜]]增生和纤维化,常引起指(趾)动脉充盈不足,可致[[缺血]]性和[[血栓]]性病变;前者表现为雷诺氏现象、[[肺动脉高压]]和[[内脏]]缺血,后者可致指(趾)[[坏疽]],如发生于内脏器官则可致死。 4.肺部损害可以有:①慢性胸膜[[渗出]],[[胸水]]中所见“RA”细胞是含有IgG和IgM免疫复合物的[[上皮细胞]]。②Caplan[[综合征]]是一种肺尘病,与类风湿性关节炎肺内肉芽肿相互共存的疾病。已发现该肉芽肿有免疫球蛋白和补体的沉积,并在其邻近的浆细胞中查获RF。③间质性[[肺纤维化]],其病变周围可见[[淋巴样细胞]]的集聚,个别有抗体的形成。 [[淋巴结肿大]]可见于30%的病例,有淋巴滤泡增生,[[脾大]]尤其是在[[Felty综合征]]。 ==辅助检查== 1.一般都有轻度至中度贫血,为[[正细胞正色素性贫血]],如伴有缺铁,则可为[[低色素性小细胞性贫血]]。[[白细胞]]数大多正常,在活动期可略有增高,偶见[[嗜酸性粒细胞]]和[[血小板增多]]。[[贫血]]和[[血小板]]增多症与疾病的活动相关。多数病例的[[红细胞]]沉降率在活动性病变中常增高,可为疾病活动的指标。[[血清铁]]、铁[[结合蛋白]]的水平常减低。 2.[[血清白蛋白]]降低,[[球蛋白]]增高。免疫蛋白电泳显示IgG、IgA及IgM增多。[[C反应蛋白]]活动期可升高。 3.[[类风湿因子]]及其它[[血清学检查]]:类风湿因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF,和IgE型RF等类型。目前临床多限于检测IgM-RF,目前国内应用比较广泛的是[[聚苯乙烯]]微粒[[乳胶凝集试验]](LAT)和羊[[红细胞凝集]]试验(SCAT),这两种方法对IgM-RF特异性较大,敏感性较高,重复性好,检测IgM-RF在成年RA患者3/4阳性。IgM-RF高滴度阳性病人,病变活动重,病情进展快,不易缓解,预后较差,且有比较严重的关节外表现。类风湿因子阴性不能排除本病的可能,须结合临床。此外RF为[[自身抗体]],也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染如[[系统性红斑狼疮]],Sj&Ouml;gren氏综合征、[[慢性肝炎]]、[[结节病]],[[传染性单核细胞增多症]]、[[麻风]]、[[结核病]]、[[血吸虫病]]等。此外正常人[[接种]]或输血后亦可出现暂时性RF(+)。RA患者亲属亦可发现RF阳性。正常人尤其是高龄才可有5%呈阳性,故RF阳性,不一定就是类风湿性关节炎,但结合临床仍为诊断RA的重要辅助方法。 近来发现类风湿关节炎患者血清中抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体(抗RANA抗体)的阳性率(93%~95%),明显高于其他各种类型关节炎的患者(约19%0)及健康人(约16%),可作为诊断类风湿性关节炎的一项有力证据。 [[抗核抗体]]在类风湿性关节炎的阳性率约10%~20%。血清补体水平多数正常或轻度升高,重症者及伴关节外病变者可下降。 4.关节腔[[穿刺]]可得不透明草黄色[[渗出液]],其中中性粒细胞可达1万~5万/mm3或更高,[[细菌培养]]阴性。疾病活动可见白细胞浆中含有类风湿因子和IgG补体复合物形成[[包涵体]][[吞噬细胞]],称类风湿细胞(regocyte)。渗出液中初体的相对浓度(与蛋白质含量相比较)降低,RF阳性。 5.X线检查:早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性。关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。关节间隙减少和骨质的侵蚀,提示关节软骨的消失,只出现在病程持续数月以上者。半脱位,[[脱位]]和骨性强直后更后期的现象。当软骨已损毁,可见两骨间的[[关节面]]融合,丧失原来关节的迹象。弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见,并因激素治疗而加重。[[无菌]]性坏死的发生率特别在[[股骨头]],亦可因用皮质类固醇治疗而增多。 ==诊断== ===诊断标准=== 目前通常采用美国[[风湿病]]协会1987年的诊断标准: #晨僵持续至1小时(每天),病程至少6周; #有3个或3个以上的关节肿,至少6周; #腕、掌指、近指关节肿,至少6周; #对称性关节肿,至少6周; #有皮下结节; #手X线片改变(至少有[[骨质疏松]]和关节间隙的狭窄);{{百科小图片|bka16.jpg|类风湿典型症状}} #[[类风湿因子]]阳性([[滴度]]>1:20)。 凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎;符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎;符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎;符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者(a.晨僵;b.持续的或反复的关节[[压痛]]或活动时疼痛至少6周;c.现在或过去曾发生关节肿大;d.皮下结节;e.[[血沉]]增快或C[[反应蛋白]]阳性;f.[[虹膜炎]])为可疑的类风湿性关节炎。 ===病变活动分期=== ①急性活动期:以关节的[[急性炎症]]表现为主,[[晨僵]]、[[疼痛]]、肿胀及功能障碍显著,全身症状较重,常有低热或[[高热]],血沉超过50mm/h,[[白细胞计数]]超过正常,中度或[[重度贫血]],类风湿因子阳性,且[[滴定]]度较高。 ②[[亚急性]]活动期:关节处晨僵,肿痛及功障较明显,全身症状多不明显,少数可有低热,血沉异常但不超过50mm/h,白细胞计数正常,中度[[贫血]],类风湿因子阳性,但滴定度较低。{{百科小图片|bka17.jpg|类风湿典型症状}}③慢性迁延期:关节炎症状较轻,可伴不同程度的[[关节强硬]]或畸形,血沉稍增高或正常,类风湿因子多阴性。 ④稳定期:关节炎症状不明显,疾病已处于静止阶段,可留下畸形并产生不同程度的功障。 ===病情进展分期(亦即放射诊断分期)=== #关节周围软组织肿胀伴关节附近轻度骨质疏松; #关节间隙变窄,模糊,骨质疏松明显; #除骨质疏松外,尚有明显的软骨和[[骨质]]的破坏,[[关节畸形]]如[[半脱位]],尺侧偏斜; #同第3期加骨性强直。 ===功能活动分级=== Ⅰ级:关节功能完整,一般活动无障碍。 Ⅱ级:有关节不适或障碍,但尚能完成一般活动。 Ⅲ级:功能活动明显受限,但大部分生活可自理。{{百科小图片|bk84z.jpg|类风湿典型症状}}Ⅳ级:生活不能自理或卧床。 ===病变关节主要临床表现分级方法=== O级:无疼痛、无压痛、无肿胀、无晨僵。 I级:不活动时无,活动时有轻度疼痛;压迫时病人诉有疼痛;[[关节肿胀]],但尚未超过关节附近[[骨突]]出部;晨僵时间在1小时之内。 II级:不活动时亦疼痛,活动时疼痛加重;压迫时不仅诉痛,尚有畏惧表情或缩回该关节;肿胀明显与骨突出部相平,软组织凹陷消失;晨僵时间在1-2小时之内。 III级:疼痛剧烈,关节活动因疼痛而明显受限;病人拒绝医生作压痛检查;关节高度肿胀并高出附近的骨突出部;晨僵时间大于2小时。 ==鉴别诊断== 本病尚须与下列疾病相鉴别: <b>(一)[[增生性骨关节炎]]</b> 发病年龄多在40岁以上,无全身疾病。关节局部无红肿现象,受损关节以负重的膝、[[脊柱]]等较常见,无游走现象,肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨[[疣]]形成,血沉正常,RF阴性。 <b>(二)[[风湿性关节炎]]</b> 本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆,下列各点可资鉴别:①起病一般急骤,有咽痛、发热和白细胞增高;②以四肢大关节受累多见,为游走性关节肿痛,关节症状消失后无永久性损害;③常同时发生心脏炎;④血清[[抗链球菌溶血素]]“O”、[[抗链球菌激酶]]及抗[[透明质酸酶]]均为阳性,而RF阴性;⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著。 <b>(三)[[结核性关节炎]]</b> 类风湿性关节炎限于[[单关节]]或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变,如[[脊椎结核]]常有椎旁[[脓肿]],二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别,若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影,有助诊断。关节腔渗液作[[结核菌培养]]常阳性。[[抗结核治疗]]有效。 <b>(四)[[强直性脊柱炎]]</b> 本病以前认为属类风湿性关节炎的一种类型,但是,本病始于低髂关节,非四肢小关节;关节滑膜炎不明显而[[钙化]]骨化明显;类风湿因子检查阴性,并不出现皮下[[类风湿结节]];[[阿司匹林]]等对类风湿性关节炎无效的药物治疗本病能奏效。 <b>(五)其它[[结缔组织疾病]]</b>(兼有多发性关节炎者) 1.[[系统性红斑狼疮]]与早期类风湿性关节炎不易区别,前者多发生于青年女性,也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎,但关节症状不重,一般无软骨和骨质破坏,全身症状明显,有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑。[[狼疮]]细胞、[[抗ds-DNA抗体]]、Sm抗体、[[狼疮带试验]]阳性均有助予诊断。 2.[[硬皮病]],好发于20~50岁女性,早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀,易与RA混淆。本病早期为[[自限性]],往往数周后突然肿胀消失,出现雷诺氏现象,有利本病诊断。硬化萎缩期表现[[皮肤]]硬化,呈“苦笑状”面容则易鉴别。 3.混合[[结缔组织病]]临床症状与RA相似,但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性[[核糖核蛋白]](RNP)抗体阳性,而Sm抗体阴性。 4.[[皮肌炎]]的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近,心、[[肾病]]变也多见,而关节病损则少见。ANA(+),抗PM-1抗体,抗Jo-1抗体阳性。 ==并发症== 1.恶性类风湿关节炎(MRA) 指动脉炎可引起[[梗死]]性病变、雷诺现象,进一步发展可引起指尖坏死、脱落。病情严重者可发生与结节性多动脉炎难以区分的全身坏死性动脉炎,其预后不好。 2.本病侵犯心脏可引起心包炎、[[心肌炎]]、[[心瓣膜炎]]。也有的由于类风湿结节引起心脏传导障碍(尤其是[[束支传导阻滞]])。个别病例可出现[[缩窄性心包炎]]。 3. 病情严重者嗜酸粒细胞升高。部分病人可合并[[肾脏损害]],多数出现药物性消化道[[黏膜]]病变。[[脊髓病]]变多继发于[[颈椎]]滑膜关节病,有时可继发于[[神经炎]]性[[肌萎缩]]。类风湿性[[胸腔]]渗出液可并发胸膜炎。若病变发展,结节可融合成空洞,有时可引起[[气胸]]或慢性支气管[[胸膜]]瘘。 4.少数无痛性结节病变溃破后引起[[眼球]]穿孔。也有的合并虹膜炎、[[脉络膜炎]]、干性角膜[[结膜炎]]。 ==治疗== 类风湿性关节炎至今尚无特效[[疗法]],仍停留于对炎症及[[后遗症]]的治疗,采取综合治疗,多数患者均能得到一定的疗效。现行治疗的目的在于:①控制关节及其它组织的炎症,缓解症状;②保持关节功能和防止畸形;③修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。 发热关节肿痛、全身症状者应卧床休息,至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动,以免过久的卧床导致关节废用,甚至促进[[关节强直]]。饮食中[[蛋白质]]和各种[[维生素]]要充足,贫血显著者可予小量[[输血]],如有[[慢性病]]灶如[[扁桃体炎]]等在病人健康情况允许下,尽早摘除。 ===非甾体类抗炎药(NSAIDS)=== 用于初发或轻症病例,其作用机理主要抑制[[环氧化酶]]使前腺素生成受抑制而起作用,以达到[[消炎]]为止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内[[代谢途径]]不同,彼此间可发生相互作用不主张联合应用,并应注意个体化。 ⑴[[水杨酸]]制剂:能[[抗风湿]],[[抗炎]],[[解热]],止痛。剂量每日~4g,如疗效不理想,可酌量增加剂量,有时每日需4~6克才能有效。一般在饭后服用或与[[制酸剂]]同用,亦可用[[肠溶片]]以减轻[[胃肠道]]刺激。 ⑵[[吲哚美辛]]:系一种[[吲哚]][[醋酸]][[衍生物]],具有抗炎、解热和[[镇痛]]作用。患者如不能耐受[[阿斯匹林]]可换用本药,常用剂量25mg每天2~3次,每日mg以上时易产生[[副作用]]。副作用有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹泻]]、[[胃溃疡]]、[[头痛]]、[[眩晕]]、精神抑郁等。 ⑶[[丙酸]]衍生物:是一类可以代替阿斯匹林的药物,包括[[布洛芬]],(ibuprofen)[[萘普生]](naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用与阿斯匹林相类似,疗效相仿,[[消化道]]副作用小。常用剂量:布洛芬每天1.2~2.4g,分~4次服,萘普生每次mg,每日2次。副作用有恶心、呕吐、腹泻、[[消化性溃疡]]、[[胃肠道出血]]、头痛及[[中枢神经系统]]紊乱如易[[激惹]]等。 ⑷灭酸类药物:为[[邻氨基苯酸]]衍生物,其作用与[[阿斯匹林]]相仿。抗类酸每次mg,每日~4次。[[氯灭酸]]每次~400mg,每日3次。副作用有胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻及[[食欲不振]]等。偶有皮疹,肾功能损害,头痛等。 ===改善病情抗风湿药物=== ====金制剂==== 目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用[[硫代苹果酸金钠]](gold,sodium thiomalate myochrysin)。用法第一周10mg肌注,第二周25mg。若无[[不良反应]],以后每周50mg。总量达300~700mg时多数病人即开始见效,总量达600~1000mg时病情可获稳定改善。维持量每月mg。因停药后有复发可能,国外有用维持量多年,直线终身者。金制剂用药愈早,效果愈著。金制剂的作用慢,3~6个月始见效,不宜与[[免疫抑制剂]]或[[细胞毒]]药物并用。若治疗过程中总量已达1000mg,而病情无改善时,应停药。口服金制剂效果与金注射剂相似。副作用有大便次数增多,[[皮疹]],[[口腔炎]],紧损害等,停药后可恢复。 口服金制剂[[金诺芬]](Auranofin)是一种[[磷化氢]]金的[[羟基]][[化合物]]。剂量为6mg每日一次,2~3月后开始见效。对早期病程短的患者疗效较好。副作用比注射剂轻,常见为腹泻,但为一过性,缓解显效率62.8%。 ====[[青霉胺]]==== 是一种含[[巯基]]的[[氨基酸]]药物,治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果。它能选择性抑制某些[[免疫细胞]]使IgG及IgM减少。副作用有[[血小板减少]],[[白细胞减少]],[[蛋白尿]],[[过敏性皮疹]],食欲不振,[[视神经炎]],[[肌无力]],[[转氨酶]]增高等。用法第一个月天口服250mg,第二个月每次mg,每日2次。无明显效果第三个月每次mg,每日三次。每次总剂量达750mg为最大剂量。多数在3个月内临床症状改善,症状改善后用小剂量维持,疗程约一年。 ====[[氯喹]]==== 有一定抗风湿作用,但显效甚慢,常6周至6个月才能达到最大疗效。可作为水杨酸制剂或递减[[皮质类固醇]]剂量时的辅助药物。每次口服250~500mg,每日2次。疗程中常有较多胃肠道反应如恶心、呕吐和[[食欲减退]]等。长期应用须注意[[视网膜]]的退行性变和[[视神经萎缩]]等。 ====[[左旋咪唑]]==== 可减轻疼痛、缩短[[关节僵硬]]的时间。剂量为第一击50mg,每日1次,第二周50mg,每日2次,第三周50mg,每日3次。副作用有眩晕、恶心、过敏性皮疹、[[视力减退]]、[[嗜睡]]、[[粒细胞减少]]、血小板减少、[[肝功能]]损害、蛋白尿等。 ====[[免疫抑制剂]]==== 适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者,停药情况下或激素减量的患者常用的有[[硫唑嘌呤]],每次mg,每日~3次。[[环磷酰胺]]每次mg,每日2次。特症状或[[实验室检查]]有所改善后,逐渐减量。维持量为原治疗量的1/2~2/3。连续用3~6个月。副作用有[[骨髓抑制]]、白细胞及血小板下降,[[肝脏]][[毒性]]损害及消化道反应、[[脱发]]、[[闭经]]、[[出血]]性拼膀光炎等。 [[氨甲蝶呤]](MTX) 有免疫抑制与抗炎症作用,可降血沉,改善骨侵蚀,每周5~15mg肌注或口服,3个月为一疗程。副作用有[[厌食]]、恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞或血小板减少、药物性[[间质性肺炎]]与皮疹。可能成为继金和青霉胺之后被选用的另一缓解性药物。 ===[[肾上腺皮质激素]]=== 肾上腺皮质激素对关节肿痛,控制炎症,消炎止痛作用迅速,但效果不持久,对病因和发病机理毫无影响。一旦停药短期仙即复发。对RF、血沉和贫血也无改善。长期应用可导致严重副作用,因此不作为常规治疗,仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响理要器官功能者,如眼部[[并发症]]有引起[[失明]]危险者,中枢神经系统病变者,[[心脏传导阻滞]],关节有持续性活动性滑膜炎等可短期应用,或经NSAIDS、青霉胺等治疗效果不好,症状重,影响日常生活,可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇。发奏效不著可酌情增加。症状控制后应逐步减量至最小维持量。 醋酸氢代[[泼尼松]][[混悬液]]可作局部关节腔内注射,适用于某些单个大关节顽固性病变,每次关节腔内注射25~50mg,严防关节腔内感染和[[骨质破坏]]。[[去炎舒松]]特丁[[乙酸酯]],是一种适合关节内给药的长效皮质类固醇,一次量为10mg,[[膝关节]]为30mg。 ===[[雷公藤]]=== 经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效。有非[[甾类]]抗炎作用,又有免疫抑制或细胞毒作用,可以改善症状,使血沉和RF[[效价]]降低,[[雷公藤多甙]]60mg/d,1~4周可出现临床效果。副作用有女性[[月经不调]]及[[停经]],男性[[精子]]数量减少,皮疹,白细胞和血小板减少,[[腹痛]]腹泻等。停药后可消除。 [[昆明山海棠]],作用与雷公藤相似,每次~3片,每天3次。疗程3~6月以上。副作用头昏、[[口干]]、[[咽痛]]、食欲减退、腹痛、闭经。 ===生物制剂=== 近年来,类风湿性关节炎的治疗取得了显著的进步,对那些对改变病情抗风湿药无反应的患者来说更是如此。其中最有进步意义的就是一大类称为生物反应调节剂或者叫做生物制剂药物的出现。这些生物制剂的治疗效果良好,包括[[苄青霉素]],B细胞[[单克隆抗体]]等。 生物制剂一般都是遗传工程制造出来的[[蛋白质]],它们的主要作用对象就是体内被称为[[细胞因子]]的蛋白质,生物制剂或者是细胞因子的抑制剂,或者是细胞因子系统中的一员。[[细胞因子]]在[[关节炎]]的发病和复发机制中起中枢作用,包括类风湿性关节炎和[[银屑病关节炎]]。其中一个药叫[[依那西普]](enbrel),其作用是抑制一种叫做[[肿瘤坏死因子]]的细胞因子,B细胞单克隆抗体的作用是作用于一种免疫细胞即B淋巴细胞细胞膜上含有的一种蛋白质,这种蛋白质是B细胞的标志,叫CD20。 生物制剂究竟有什么神奇的魔力呢?它看起来与其它抗类风湿药物是那么的不同,原因就是它们直接作用于机体免疫系统的某种特殊成分,而不是整个免疫系统,因此,从理论上讲起来,这类药物的副作用会很小。但这类药物价格非常昂贵,不是一般患者所能承受,而且其治疗作业也并非非常可观,还是需要多种治疗方法一起使用才行。 ===[[外科]]治疗=== 以往一直认为[[外科手术]]只适用于晚期畸形病例。目前对仅有1~2个关节受损较重、经[[水杨酸盐]]类治疗无效者可试用早期[[滑膜切除术]]。后期病变静止,关节有明显畸形病例可行截骨矫正术,关节强直或破坏可作[[关节成形术]]、[[人工关节]]置换术。负重关节可作[[关节融合术]]等。 一般说来早期即予积极的综合性治疗,恢复大多较好。起病急的优于起病缓者,男性较女性为好,仅累及少数关节而全身症状轻微者,或累及关节不属对称分布者,往往病程短暂,约有10%~20%患者因治疗不及时而成残废。本病不直接引起死亡,但严重晚期病例可死于[[继发感染]]。 ==中医对类风湿性关节炎的认识== ===热邪迫络=== 【症状】肢体关节疼痛,痛处掀红灼热,肿胀疼痛剧烈,遇暖加重,得冷则舒,痛不可触,筋脉[[拘急]],不能屈伸,日轻夜重,[[口渴]]烦闷,舌质红,苔黄燥,[[脉数]]小滑。【治法】[[清热]]通络 【方药】[[石膏]]30克,[[知母]]10克,[[粳米]]10克,[[炙甘草]]10克,[[桑枝]]30克,[[丹参]]15克,[[络石藤]]20克,[[忍冬藤]]20克,[[白花蛇舌草]]20克 【用法】一日剂,水煎,分两次[[温服]]。忌食辛辣之品 【按语】热为阳邪,其性急迫,侵入人体[[经络]]关节之后,与人体气血相搏,导致气血郁滞,脉筋拘急,不能[[通痹]]。石膏偏[[清解]],知母偏清润,二药清凉苦寒,以刹其火焰之势;粳米气寒,配知母[[养阴]]液;桑枝性平,络石藤苦寒、忍冬藤甘寒,三药合用能通络清热[[舒筋]],利关节;白花蛇舌草苦寒,[[清热解毒]];丹参苦、微寒,除烦[[凉血]],[[补血]][[活血]];[[甘草]]缓急止痛,调和诸药。全方清热毒[[通经]]络,热去[[络通]],气血调畅,通则不痛。 ===[[风热]]湿浸=== 【症状】关节红肿疼痛,屈伸不利,局部有灼热感,伴有发热、[[恶风]]、咽喉疼痛,[[舌苔]]薄黄,[[脉浮]]数。 【治法】透表清热,化湿通络 【方药】[[麻黄]]5克,[[连翘]]15克,[[赤小豆]]30克,[[防风]]10克,[[桂枝]]5克,[[赤芍]]10克,忍冬藤30克,[[生姜]]3克,[[生甘草]]3克,[[羌活]]15克 【用法】一日剂,水煎,分两次温服。慎起居 【按语】风热[[湿邪]]侵入,[[湿热]]交阻,留注关节而发病。麻黄[[祛风]],赤小豆利湿,连翘清热,三药相配伍,解表[[清热利湿]];防风、羌活祛风发表,胜湿通痹,再配桂枝舒筋通阳和络,忍冬藤清热解毒,清除经络间之风热从而止痛。全方祛风清热以解表,利湿和络以通痹。 ===[[脾肾阳虚]]=== 【症状】[[痹证]]日久不愈,骨节疼痛,关节僵硬变形,冷感明显,[[肌肉萎缩]],面色淡白无华,形寒肢冷,弯腰驼背,[[腰膝酸软]],尿多便痛,[[舌淡]],脉沉弱。 【治法】[[温阳]][[益气]] 【方药】[[附子]]6克,[[公丁香]]4克,桂枝4克,[[干姜]]6克,生姜3片,羌活6克,[[独活]]6克,[[陈皮]]6克,[[苍术]]9克,[[白术]]9克,红枣5枚,[[党参]]9克,[[牛膝]]9克,[[苏叶]]6克,[[苏梗]]6克 【用法】一日剂,水煎,分两次温服。 【按语】痹证日久不愈,导致脾肾阳虚,表卫不固,易感外邪。附子、生姜[[温经散寒]];党参、白术、苍术、干姜益气温中[[健脾]];公丁香入脾胃温中焦,入肾经[[温下]]焦助肾阳;陈皮[[理气]]健脾;桂枝温经通阳;牛膝补[[肝肾]]强筋骨;苏叶、苏梗、羌活、独活祛风湿,疏通开痹,全方标本兼顾,扶正法邪。 ==专家点评类风湿性关节炎防治误区== 误区一:类风湿因子阳性就是类风湿性关节炎 点评:因为类风湿因子本身是人体产生的针对变性免疫球蛋白G为抗原的一种自身抗体,由于首先在类风湿性关节炎病人的血清中发现,所以被称为类风湿因子。5%~10%的正常人血清中也可测出类风湿因子阳性,但滴度较低,只有滴度在1∶64以上才有诊断意义。 误区二:抗风湿就是消炎止痛 点评:很多病人包括基层医生也认为,抗风湿就是用[[消炎镇痛]]药。其实治疗类风湿性关节炎,关键是防止关节破坏和畸形。 ==保健== 发病呈争骤者的病程进展较短促,一次发作后可数月或数年暂无症状,静止若干时后再反复发和。发作呈隐袭者的病程进展缓慢渐进,全程可达数年之久,其间交替的缓解和复发是其特征。约10%~20%的病人每次发作后缓解是完全性的。每经过一次发作病变关节变得更为僵硬而不灵活,最终使关节固定在异常位置,形成畸形。据国外统计,在发病的几年内劳动力完全丧失者约占10%。 本病与预后不良有关的一些表现为:①典型的病变(对称性多关节炎,伴有皮下结节和类风湿因子的高滴度);②病情持续活动一年以上者;③30岁以下的发病者;④具有关节外类风湿性病变表现者。 <b>类风湿性关节炎的预防措施</b> 到目前为止,类风湿关节炎的发病原因还没有彻底明确,所以,还缺乏明确的预防措施。以下是根据国内外有关文献及医生的[[临床经验]],提出的一些预防措施: 1.加强锻炼,增强身体素质 经常参加体育锻炼或生产劳动,如保健体操、练气功、太极拳、做广播体操、散步等,凡是能坚持体育锻炼的人,身体就强壮,抗病能力就强,很少患病,抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。《内经》说过的"[[正气]]存内,邪不可干"、"邪之所凑、其气必虚",正是这个道理。 2.避免受风、受潮、受寒 大部分患者发病前或疾病复发前都有受凉、受潮等病史,提出了这些因素在本病的发生发展过程中起着重要作用。春季雨水较多,是“百病好发"之际,也是类风湿性关节炎的好发季节,要防止受寒、淋雨和受潮,关节处要注意保暖,不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。夏季不要贪凉、空调不能直吹、不要暴饮冷饮等,秋冬季节要防止受风寒侵袭,注意保暖是最重要的。 3、注意劳逸结合 要劳逸结合,活动与休息要适度,过于疲劳,人的免疫力也会随之下降,容易引发一些疾病。 4、保持精神愉快 疾病的发生与发展与人的精神活动状态有密切的关系。保持精神愉快也是预防类风湿关节炎的一个方面,遇事要注意不可过于激动或长期闷闷不乐。要善于节制不良情绪,努力学习,积极工作,心胸开阔,生活愉快,进而使身体健康,要记住“正气存内,邪不可干”。保持正常的心理状态,对维持机体的正常免疫功能是重要的。 5、预防和控制感染 实验研究表明细菌或病毒的感染可能是诱发类风湿关节炎的发病因素之一,有些类风湿性关节炎是在患了扁桃体炎、[[咽喉炎]]、[[鼻窦炎]]、[[慢性胆囊炎]]、[[龋齿]]等[[感染性疾病]]之后而发病的。所以,预防感染和控制体内的感染病灶也是重要的。 ==医学教育与心理康复== “即来之,则安之”是我们所倡导的科学地对待疾病的态度,如能做到这一点,可以使治疗收到事半功倍的效果,但对于多数的患者,特别是类风湿性关节炎患者,要想做到这一点是比较难的,这也与本病的特点有密切关系。 类风湿性关节炎是一种严重危害人类健康、致残率很高的自身免疫性疾病。如果在病变的早期没有及时、合理的进行治疗,最终会侵犯全身各部关节,造成肌肉萎缩,关节变形。所以世界风湿病学会倡导:抓住早期治愈,控制中期发展,改善晚期症状的治疗原则是科学而积极的。 1.风湿病患者要学习有关风湿病方面的知识,了解本病的特点,树立与疾病长期斗争的理念。 我们知道,每一种疾病都有自己的特点,例如:I型[[糖尿病]]患者需常年注射[[胰岛素]],肾病[[尿毒症]]患者要靠[[血液透析]]来维持生命,而类风湿性关节炎的特点就是,临床表现复杂,病变为慢性、进行性,故需长期服药治疗,而且在病情没有得到完全控制时会不断地反复,加之诱发因素复杂多样,有时会干扰治疗。患者一定不要因一时的疗效不明显而放弃治疗,更不要轻信江湖医生的谎言。在治疗中,患者本人正确、积极的态度是治疗的关键。 2.要了解中西药物治疗该病的特点,在医生指导下,正确用药。 类风湿一般采用中西医结合,可以参考资料 中药虽比[[西药]]疗效慢,但[[毒副作用]]小,[[配伍]]灵活,疗效显著,现在越来越多的患者青睐中药的治疗。所以,我们在治疗中走中西医结合的道路,使用国家级新中药——[[通络开痹片]],做为日常基础用药与其它药物灵活配伍,在治疗中取得了理想的效果。 3.患者要养成科学的生活习惯和卫生习惯,积极预防各种诱发因素。 (1)积极治疗并根治感染病灶,避免诱发类风湿性关节炎。这些感染包括:细菌、病毒等引起的[[咽炎]]、扁桃体炎、[[胆囊炎]]、[[结核]]等。 (2)注意气候因素的影响。90%的风湿病患者对气候变化敏感,患者要在交节换季或天气变化时加强自我防护,注意保暖。 (3)避免进食影响机体免疫功能稳定的食物。如虾、蟹等海鲜食品,在类风湿发作时,忌食辛辣刺激食物。对于因服用止痛药造成消化道损伤的患者要对症治疗。 (4)要保证充足的睡眠。因睡眠中可以使受损的关节得到修复,所以如因疼痛而[[失眠]]者应合理选用止痛[[镇静药]],保证休息好。 (5)类风湿患者因骨质受破坏,会有骨骼脱钙或骨质疏松现象,所以要补充钙剂及[[维生素D]]。 (6)精神心理治疗非常重要。神经和[[内分泌系统]]对于[[免疫系统]]功能的影响是不可低估的。临床经验证明,精神刺激,长期紧张、过度劳累、不良情绪等都会诱发类风湿性关节炎并使其恶化。 (7)患者应掌握基本的康复功能。康复是辅助患者达到最大功能潜力的一个过程。治疗目标是预防功能衰退,维持和恢复生活及工作能力,只有这样,才能使患者看到自己存在的价值,减轻家庭及社会的负担,这也是康复功能的重要意义所在。 基于以上多种因素,类风湿性关节炎患者的家庭应对患者给于多方面的关怀与帮助,恢复患者的自主与自尊,恢复生活的信心。在临床中,家庭和睦温暖的患者治疗效果相对较好。 <b>类风湿性关节炎的关节肿胀:</b> 最早受累的为腕、掌指关节(MCP)和近端指间关节(PIP)。[[腕背]]肿胀([[伸肌]][[腱鞘]]内)是最早的症状之一。大关节的症状常在小关节症状明显后才出现,但也有人认为是因为大关节症状在早期不明显所致。有统计表明:发病早期有58%~65%的病人有掌指关节(MCP)受累,有57%~60%的病人有腕部受累,有53%~63%的病人有近端指间关节(PIP)受累。在疾病后期,87%的患者的掌指关节受累,近端指间关节受累者为63%,腕部关节受累者为82%。所以,如果出现近端指间关节梭形肿胀、腕背肿胀,特别是肿胀对称时要作进一步检查。 当类风湿性关节炎进入中晚期时,由于长期的[[炎症反应]]造成的肉芽组织和纤维增生使得关节腔内的血供严重受损。严重的缺血使得局部出现[[机化]]及坏死,从表面上来看关节的症状如肿胀、发热均有明显减轻,这种现象被称为“燃尽性”(burned-out)类风湿性关节炎。但实际上关节炎仍在进行,反复的影像学检查可以发现关节在持续地遭到破坏。而患者的其他症状如晨僵、[[疲惫]]和贫血仍然继续加重。这时不要误认为类风湿关节炎已经缓解,有研究表明病程超过1 年以上的类风湿性关节炎很少出现自行缓解。 [[分类:内科]][[分类:关节炎]][[分类:结缔组织疾病]] ==参看== *[[医疗康复/类风湿性关节炎|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 类风湿性关节炎]] *[[家庭诊疗/类风湿性关节炎|《默克家庭诊疗手册》- 类风湿性关节炎]] *[[病理学/类风湿性关节炎|《病理学》- 类风湿性关节炎]] *[[自我调养治病/类风湿|《自我调养巧治病》- 类风湿]] *[[老年病防治/类风湿关节炎|《老年百病防治》- 类风湿关节炎]] *[[医疗康复/类风湿关节炎|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 类风湿关节炎]] *[[治疗类风湿的药品列表]] *[[系统性红斑狼疮]] *[[硬皮病]] *[[风湿性关节炎]] *[[骨关节炎]] *[[糖皮质激素]] *[[关节炎]] *[[关节肿痛]] *[[关节畸形]] ==参考文献== *《内科学》人民卫生出版社第七版医学教材.陆再英、钟南山主编 *《凯利风湿病学》 {{导航板-过敏反应及自身免疫性疾病}} {{导航板-炎症}}
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