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直肠损伤
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直肠损伤平时多因工农业生产[[外伤]]、交通事故、生活意外及殴斗所致,以[[腹部]]闭合性损伤为多见。因直接外伤或[[骨盆骨折]]所致的[[直肠穿孔]]称为直肠损伤。[[临床表现]]主要有[[腹痛]]、[[直肠]][[内出血]]、[[腹膜炎]]或直肠周围[[感染]]征。 直肠是[[大肠]]末段,全长约15-20厘米。分为两部。[[腹膜]]反折以上部分称为直肠[[盆部]],腹膜反折以下部分称为直肠[[肛门]]部。直肠盆部损伤,处理原则同[[结肠损伤]]。直肠肛门部损伤,多难以修补[[缝合]],往往需要行[[乙状结肠造瘘术]]。 ==临床表现== 1、腹痛与[[呕吐]]:结、直[[肠穿孔]]或大块毁损,肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于[[穿孔]]部,随之扩散至全腹部而成[[弥漫性腹膜炎]],有全腹部疼痛。 2、腹膜刺激征:腹部[[压痛]]、[[肌紧张]]及[[反跳痛]]。穿孔或破裂部位疼痛最明显。 3、[[肠鸣音]]减弱甚至消失。 4、[[直肠指检]]:直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉,指套上并有血迹,结肠损伤仅少数有血迹。 ==疾病分类== [[普通外科]] ==疾病描述== 直肠上段在盆底腹膜反折之上,下段则在反折之下。上述不同部位直肠损伤后的临床表现和处理是不同的。如损伤在腹膜反折之上,其临床表现与[[结肠破裂]]基本相同,下段[[直肠破裂]]将引起严重的直肠周围感染,而不表现为腹膜。 ==疾病病因== 外伤 ==[[病理]]生理== 直肠上段在盆底腹膜反折之上,下段则在反折之下。上述不同部位直肠损伤后的临床表现和处理是不同的。如损伤在腹膜反折之上,其临床表现与结肠破裂基本相同,下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染,而不表现为腹膜。 ==辅助检查== 1、[[血常规]]检查,2、X线照片,3、B超、CT、MRI ==诊断依据== 1.明确的下腹部[[创伤]]或骨盆骨折病史。 2.上述临床表现。 3.[[下腹腔]][[穿刺]]阳性。 4.直肠镜检可明确诊断。 ==治疗原则== 1.防治[[休克]]。 2.抗感染。 3.纠正水、[[电解质紊乱]]。 4.手术治疗。 ==治疗方案== 不同部位直肠损伤后的临床表现和处理是不同的。如损伤在腹膜反折之上,其临床表现与结 [[肠破裂]]基本相同,应剖腹进行修补,同时施行[[乙状结肠]]双筒造口术,2~3个月后闭合造口。下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染,而不表现为腹膜炎,故应充分[[引流]]直肠周围间隙以防感染扩散。对于这种病人,也应施行[[乙状结肠造口术]],使粪便改道直至伤口愈合。 ==用药原则== 1.直肠损伤手术后以“A”和“B”项药物[[补液]]、抗感染、纠正水电解质紊乱为主; 2.伴有休克者,积极抗休克; 3.对于老年患者,成破损严重且伴营养状况不良者,术后应注意加强[[支持疗法]],必要时给予[[输血]]或人体[[白蛋白]],以增强[[伤口]]的愈合能力。 ==疗效评价== 1.治愈:经手术治疗后,[[症状]][[体征]]消失,伤口愈合,无[[并发症]]者。 2.好转:经手术治疗后,症状体征明显改善,[[伤口感染]]者。 3.未愈:手术后发生[[直肠瘘]]或并发有腹[[盆腔]]严重感染,需二期手术治疗者。 ==疾病预防== 避免致伤因素。 ==专家提示== 直肠损伤的部位与临床症状有密切关系。腹膜反折以上破裂与结肠损伤引起的腹膜炎相似;反折以下破裂可引起直肠周围感染,而无腹膜炎表现。应常规作直肠指检,如诊断有怀疑时,可作[[直肠镜检查]]。腹膜反折以上破裂,应剖腹探查。破口小,污染轻可行修补,近端乙状结肠造瘘或术后[[肛管排气]];破口大,行直肠切除吻合,同时行乙状结肠造瘘为宜。腹膜反析以下破裂,充分引流直肠周围间隙,行乙状结肠造瘘,待结直肠伤口愈合后关瘘。 <b>直肠损伤是怎么回事?</b> 直肠损伤是指因直接外伤或骨盆骨折所致的直肠穿孔。临床表现主要有腹痛、直肠内出血、腹膜炎或直肠周围感染征。直肠损伤平时多因工农业生产外伤、交通事故、生活意外及殴斗所致,以腹部闭合性损伤为多见。 直肠是大肠末段,全长约15-20厘米。分为两部。腹膜反折以上部分称为直肠盆部,腹膜反折以下部分称为直肠肛门部。直肠盆部损伤,处理原则同结肠损伤。直肠肛门部损伤,多难以修补缝合,往往需要行乙状结肠造瘘术。 直肠上段在盆底腹膜反折之上,下段则在反折之下。上述不同部位直肠损伤后的临床表现和处理是不同的。如损伤在腹膜反折之上,其临床表现与结肠破裂基本相同,下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染,而不表现为腹膜。 直肠损伤的部位与临床症状有密切关系。 腹膜反折以上破裂与结肠损伤引起的腹膜炎相似;反折以下破裂可引起直肠周围感染,而无腹膜炎表现。应常规作直肠指检,如诊断有怀疑时,可作直肠镜检查。腹膜反折以上破裂,应剖腹探查。破口小,污染轻可行修补,近端乙状结肠造瘘或术后肛管排气;破口大,行直肠切除吻合,同时行乙状结肠造瘘为宜。腹膜反析以下破裂,充分引流直肠周围间隙,行乙状结肠造瘘,待结直肠伤口愈合后关瘘。 <b>[[肛管]]直[[肠损伤]]怎么办?</b> 绝大多数的肛管直肠损伤( anorectal ,ARI)患者需要手术治疗。单纯的非手术治疗仅适用于少数肛管直肠损伤患者,ARI处理原则为早期彻底[[清创缝合]]、修补肛管直肠破损,充分、有效引流肛管直肠周围间隙及粪便转流性[[结肠]]造口。严重受伤患者可以考虑中心静脉置管,给予全[[肠外营养]]。腹膜返折以上直肠损伤,范围不大者可经腹Ⅰ期行直肠破损修补,冲洗腹腔、骶前置管引流,不必粪便转流。 术中应尽量将盆底腹膜提高,将损伤直肠置于腹膜外,一旦修补处发生肠漏时,不致导致严重腹腔内感染。肠漏患者亦经抗感染、控制饮食、充分引流后痊愈。对于时间超过6h,直肠损伤严重、腹腔污染严重及高龄、全身状况差者,应行粪便转流性结肠造口,直肠伤口清创修补,远段肠道灌洗及骶前置管引流。 腹膜返折以下直肠损伤,如破损口较小、局部污染轻,可经腹或[[会阴]]行直肠破损修补术,充分有效引流直肠周围间隙。对损伤严重、局部污染重的患者,仍需行粪便转流性结肠造口,直肠伤口清创修补,远段肠道灌洗及破损口前充分引流。 如修补困难,可行粪便转流性结肠造口,局部充分引流,破口多可自行闭合。[[肛管损伤]]伤口较小的患者,可单纯行清创修补;若同时伴有[[括约肌]]断裂,则可用[[可吸收线]]Ⅰ期缝合、充分引流,多可获得满意疗效。严重[[肛门括约肌]]损伤,往往合并直肠损伤,可行结肠造口、远段肠道灌洗、括约肌修补及骶前间隙引流。亦可局部清创、引流,Ⅱ期修补括约肌。本组3例损伤较轻患者,局部缝合、引流,术后均痊愈。 ARI术后处理主要是全身[[营养支持]],应用[[广谱]][[抗生素]],保证引流通畅,肛门处行修补术病人要定期扩肛,加强功能锻炼,防治[[肛门失禁]]。 总之,肛管直肠损伤的处理关键在于早期诊断,早期清创缝合、修补破损,有效引流及适当粪便转流性结肠造口。 [[分类:疾病]][[分类:病理学]][[分类:肠道]]
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