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烧伤感染
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{{百科小图片|bk7j2.jpg|}} ==病因== [[烧伤感染]]是由什么原因引起的? [[烧伤]]后[[皮肤]]作为人体抵御微生物入侵的天然屏障被破坏而出现[[细菌感染]]常见[[细菌]]为[[金葡菌]][[绿脓杆菌]]弗氏[[枸橼酸]][[杆菌]]硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌严重烧伤还可能出现毒菌[[感染]][[厌氧菌]]和[[病毒感染]] ==检查化验== 烧伤感染应该做哪些检查? 一血象检查; 二尿培养和[[镜检]]; 三血培养; 四活检:作[[创面]][[活组织检查]]时要注意[[无菌操作]]防止污染 ==[[症状]][[体征]]== 烧伤感染有哪些表现及如何诊断? 一入侵途径 1[[烧伤创面]]途径 烧伤创面由于存在大量的[[坏死]]与变性组织细菌定植不可避免当细菌局限于表面[[渗出液]]或[[液化]]的坏死组织时对全身的影响较小但如果侵入到邻近活组织且达到一定菌量时就会出现全身症状一般称为“烧伤创面侵袭性感染”或称“[[烧伤创面脓毒症]]”清创可以减少创面细菌数量局部选用敏感的外用药也可以控制细菌创面入侵而发生侵袭性感染 2[[肠源性感染]] 早期[[败血症]]的菌种与当时创面的菌种有时不尽相同都为肠道常驻细菌因此肠源性感染途径很早就被提出最近这一假说被证实 3化脓性[[静脉炎]] 大面积烧伤病人由于长时间的[[静脉输血]]输液静脉炎偶有发现[[化脓性血栓性静脉炎]]常成为[[全身性感染]]的病灶由于感染灶比较隐蔽细菌右源源进入[[血液]]而不被发现烧伤后静脉炎成为[[感染源]]的理要性应引起重视[[尸检]]提示[[静脉切开]]留置[[导管]]的[[静脉]]常有[[血栓形成]]或脓液而生前未被觉察 4深部的[[肌肉]]组织坏死 由于各种原因所致肌肉坏死很易诱发感染有时甚至发生[[气性坏疽]]威胁病员的生命引起深部肌肉坏死的常见原因有:①Ⅲ度烧伤致肌肉坏死;②环状[[焦痂]]致进行性肌肉[[缺血]]及坏死;③[[电烧伤]]常致深部肌肉坏死;④烧伤合并[[挤压伤]];⑤继发于[[血管]]栓塞的肌肉坏死 5[[呼吸道感染]] [[吸入性损伤]]引起不同程度的[[呼吸道]][[充血]][[水肿]]以及[[气管]]内膜的坏死脱落导致呼吸道感染与扩散成为感染源此外由于[[胸部]]焦痂的限制长期卧床痰液坠积而引起呼吸道感染特别是小儿及老年患者更易发生 6[[医源性感染]] 由于医疗操作不当引起的感染民不可忽视常见的有:①输液[[输血]]污染;②[[气管切开]]后呼吸道管理不当所致的感染;③留置[[导尿管]]引起的逆行感染;④喂食[[呕吐]]引起的误吸所致呼吸道感染 二感染分类 根据烧伤感染的病原菌可以把烧伤感染分为以下三类: 1[[细菌性感染]] 细菌性感染是烧伤感染最常见的致病[[革兰氏阳性]]细菌感染随着敏感[[抗生素]]的出现虽然[[发病率]]有所减少但时有发生[[金黄色葡萄球菌感染]]和[[溶血性]]链球菌感染革兰氏阳性细菌中绿脓杆菌[[大肠]]村菌爱德华菌克雷白菌[[变形杆菌]](含[[吲哚]]阴性变形杆菌)沙雷氏菌等引起的感染逐渐增多的趋势随着厌氧菌的培养技术的发展厌氧菌感染的[[发现率]]近几年也增加常见的有无芽孢厌氧菌中产[[黑色素]]类杆菌和[[消化]][[球菌]]所致的感染 2[[真菌]]性感染 由于大量或长期应用多种抗生素并发[[真菌感染]]日益增加常见的有念珠[[疱疹]]病毒[[巨细胞病毒]]和[[水痘]]疱疹病毒多见于儿童的浅表烧伤创面 根据侵犯部位及深度将烧伤感染分为以下几类: 1创面污染 创面表面有细菌生长但没有侵犯到烧伤后的组织没有局部及全身症状 2创面感染 烧伤组织有一定量的细菌但没有侵犯到创面周围的正常组织仅有局部症状 3侵袭性感染 即全身性感染是正常组织达到一定的菌量而且出现全身症状包括烧伤创面脓毒症的败血症Teplitz首先提出烧伤创面脓毒症的概念他指出每克焦痂下坏死组织中细菌数量超过105并向邻近的未烧伤组织侵袭者称为烧伤创面脓毒症 【[[临床表现]]】 一创面感染的局部症状 对创面的观察是判断[[局部感染]]的主要手段要求医护人员对可视创面应随时观察创面变化创面感染的常见症状为: 1创面分泌物颜色嗅味和量的变化不同的细菌感染可以产生不同的变化金葡菌感染为淡黄色粘稠分泌物;溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物;绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的粘稠分泌物;厌氧菌感染可以嗅到粪臭味 2创面出现暗灰或黑色的[[坏死斑]][[革兰氏阴性杆菌感染]]的创面的常出现坏死斑 3创面加深或创面[[延迟愈合]]由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死创面加深进行创面延迟愈事 4焦[[痂]]提前潮解脱落或出现虫咬样变化表示局部有感染的发生 5出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点多表明有真菌感染斑点向创面迅速发展融合成片状的绒毛状物表面色泽渐渐明显呈灰白色淡绿色淡黄色或褐色数日后在创面上呈现一层薄粉状物 6痂下出现脓液或[[脓肿]]金葡菌感染时痂下可发[[生脓]]肿若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时多为绿脓杆菌感染 7[[肉芽组织]]水肿[[红肿]]或坏死金葡菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑 8创面周围出现红肿[[出血点]]或坏死斑溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应 二烧伤后全身性感染的表现 虽然新型抗生素不断应用于临床治疗措施几经改进营养和[[免疫增强剂]]的补充大幅度增加但大面积烧伤患者主要致死原因仍然是[[烧伤败血症]]或创面脓毒症据国内外统计数字表明死亡病人中有66.7%~75%与感染有关 (一)烧伤后全身性感染的类型与临床意义 1败血症和[[菌血症]] ⑴败血症:[[细胞]](或其他微生物)侵入血流并在血液或脏器及组织繁殖生长同时产生大量霉素及产物引起全身临床症状伴有知液动力学和[[代谢]]的变化——称为败血症若发生[[脓毒性休克]]预后较差一般以血培养阳性作为败血症的诊断依据引起败血症的细菌可以来自烧伤创面[[静脉导管]]感染[[内脏]]感染或肠源性感染败血症是创面毒症的[[晚期]]表现 ⑵菌血症:活的细菌一过性地出现在[[血液循环]]中称为菌血症往往发生在烧伤创面切痂或脱痂过程中临床症状轻不引起血液动力学和血[[生化]]变化 2烧伤创面脓毒症和内霉素[[血症]] ⑴烧伤创面脓毒症:Telplitz(1964年)首先发现烧伤创面周围的正常组织内绿脓杆菌繁殖侵犯[[淋巴管]]和血管壁或穿入血管内形成[[栓塞]]释放大量内霉素到血循环内出现败血症的临床症状血培养往往呈阴性称为烧伤创面脓毒症在创面周围组织活检时有血管周围炎或[[血管炎]]的变化创面周围组织细菌量一般大于105/g组织但这一指标并不是确诊创面脓毒症的指标应结合活检和全身症状来判断 导致创面脓毒症的细菌包括[[革兰氏阴性]]细菌感染革兰氏阳性细菌感染真菌感染及[[混合感染]] ⑵内霉素血症:革兰氏阴性细菌[[细胞壁]]内层释放内霉素入血导致血液动力学和各主要内脏的功能变化出现败血症症状而血培养阴性应用[[血清]][[鲎试验]]可测定内霉素的含量 根据临床病象烧伤内霉素血症可分为四种类型一是轻型暂时性[[低血压]][[呼吸]]急迫[[血气分析]]显示PCO2和PO2轻度下降预后良好二是呼吸型内霉素[[休克]]低血压呼吸每分钟40次以上很快发生[[昏迷]][[少尿]][[代谢性酸中毒]]病人多死于呼吸功能[[衰竭]]三是DIC型内霉素休克往往发生在感染创面切痂搬弄是非表现血液动力学改变及[[凝血]]系统[[功能障碍]]未烧伤皮肤有点状[[出血]]和[[微栓子]][[病理]]检查常发现[[深静脉]]栓塞肾和皮肤的点状出血第四种多发生在注射抗生素杀死大量革兰氏阴性杆菌释放出内霉素引起低血压[[体温]]可高达41度呈[[双峰热]]昏迷呕吐[[腹泻]] 内霉素血症症状类似革兰氏阴性细菌导致的脓毒性休克治疗是除全身应用用效抗生素及综合治疗外可以选用对抗或中和内霉素的药物:①[[糖皮质激素]]有直接[[拮抗]]或中和[[大肠杆菌]]的[[脂多糖]]体和稳定[[补体]]的功能②色甘酚二钠(DSCG)应用色甘酚二钠可以稳定[[肥大细胞]][[中性粒细胞]]不释放[[组织胺]]五[[羟色胺]]和慢反应过敏物质从而阻断这些[[递质]]对全身的影响③[[多粘菌素B]]及其这抗生素文献资料表明多粘膜素B对内霉素有中和作用羧[[苄青霉素]]亦可以中和大肠杆菌内霉素 (二)烧伤后全身性感染的临床特点 1全身性感染的发病期 全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段两者发病特点和影响因素不同 ⑴早期感染:烧伤后两周内发病者属早期感染这一阶段侵袭性感染发生率高是全身侵袭性感染的发病高峰约占60%左右发病急特别在休克期发病者其临床表现往往与[[烧伤休克]]相混淆如脉搏加快[[呼吸急促]][[血压]]下降等应注意鉴别诊断早期感染的治疗较困难病人[[死亡率]]较高 烧伤早期感染发生率高与以下因素有关首先烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱其次烧伤病人早期[[合并症]]多如休克[[肾功能]]损伤肺功能损伤等休克期渡过不平衡的病人败血症发生率高另外早期水肿影响局部血液循环肉芽组织未形成局部防御屏障不健全易于发生侵袭性感染 早期感染多表现为[[低体温]][[白细胞减少]]精神抑制等低反应状态 ⑵后期感染:烧伤两周以后发生的感染属后期感染发病率比早期低主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关积极处理创面尽早切痂植皮覆盖创面是预防感染的关键若脱痂后大面积肉芽组织裸露最易诱发侵袭性感染抗生素使用不当可以造成机会菌感染另外全身[[营养支持]][[疗法]]不当[[蛋白]]及热量摄入不足致使机体长期消耗衰竭也是后期发生感染的主要原因后期感染多表现为高体温[[白细胞]]增高精神亢奋等高反应状态 2侵袭性感染的症状 侵袭性感染的临床表现复杂大致可归纳为高反应型和低反应型两种类型主要表现: ⑴精神状态:高反应型病人可表现为高度[[兴奋]][[谵妄]][[幻视]][[幻觉]]严重时出现[[狂躁]]低反应型病人为抑制状态表现为少语[[嗜睡]]甚至昏迷 ⑵体温:[[体温表]]现[[高热]]或体温下降严重烧伤病人由于超高代谢体温常维持在37℃~38.5℃左右并不一定说明正发生侵袭性感染若体温高达39℃或降至36℃以下就应注意是否发生感染 ⑶脉搏:表现为加速可达150次/分以上病危期脉搏缓慢提示预后不良 ⑷呼吸:呼吸变化是重要特征表现为呼吸急促或呼吸浅快或[[鼻翼]]扇动等[[呼吸困难]]症状 ⑸胃肠功能:[[食欲不振]]是普遍的症状有的病人表现为[[恶心呕吐]]腹泻较少见若出现[[肠麻痹]]导致[[腹胀]]则是特异的特征 ⑹血压:血压下降多为脓毒性休克说明病情较危重但一部分病人血压无明显变化 ⑺创面变化:结合创面的变化可以诊断侵袭性感染多表现为分泌物增多且有特殊气味焦痂潮解脱落肉芽水肿溃烂痂下积浓等 ⑻坏死斑:创面及正常皮肤可出现出血点坏死斑呈暗红色或灰黑色坏死斑可由细菌或真菌引起是预后不良的指征 ⑼[[实验室检查]]:血象白细胞突然上升到20×109/升或下降到4×109/升以下是诊断感染的较特异指征[[血小板]]突然降至低水平诊断价值较高若并发DIC则血小板下降更明显侵袭性感染导致各脏器损伤出现相应的表现如[[血糖]]升高血[[胆红素]]升高血[[肌酐]]升高等 三全身性真菌感染的临床表现 1病史 存在全身性真菌感染的诱因常见的有: 创面潮湿真菌易于在创面上繁殖多由于气候潮湿及创面处理不当所致 病情严重烧伤面积大病程长由于长期消耗机体[[抵抗力]]减弱[[免疫功能低下]]容易发生全身性真菌感染多在三周左右发病但一周内发病者也存在 大剂量应用抗生素或创面外周[[磺胺嘧啶银]]可能导致[[耐药菌株]]和真菌的[[二重感染]]随着[[广谱]]抗生素的应用真菌感染发生率有所增加也说明了这一点 创面处理不当如坏死组织没有及时清除易发生严重真菌感染导致败血症 其他因素如糖皮质激素治疗全静脉营养静脉导管发生真菌静脉炎及已经发生细菌性败血症等因素都是全身性真菌感染的诱因 2临床表现 ⑴精神状态:多为兴奋状态有时出现幻觉谵妄淡漠或[[神志恍惚]]有时却完全正常神志清醒构成“若有若暗”的表现严重者最后也可昏迷 ⑵体温:多为稽留热或[[弛张热]]夜间一点左右达高峰[[发热]]前有轻微的[[寒颤]]晚期或临终前可出现低体温状态 ⑶脉搏心率增快与体温波动相适应有时达140次/分后期[[心力衰竭]]或[[心搏骤停]] ⑷呼吸明显加快(40~50次/分)甚至出现呼吸困难真菌侵袭肺部时可闻及[[干湿]]性[[罗音]]X线检查有[[肺纹理]]增粗或有棉团样阴影 ⑸消化道表现:多数病人食欲不振[[恶心]][[吞咽困难]]水样腹泻粘液样便或[[柏油样便]][[口腔粘膜]]出现[[炎症]][[溃疡]]或形成不易脱落的伪膜[[涂片]]及培养均可发现真菌痰液粘稠呈胶冻状 ⑹血压:临终前血压渐下降 ⑺创面变化:真菌可在创面上形成褐色或黑色[[菌斑]]呈圆形或不规则形在正常皮肤上可有小的出血点或形成弥散性[[红斑]]色[[结节]]活检可发现真菌 3实验室检查 ⑴血象检查:白细胞均增高可达20000/mm3以上白细胞有[[类白血病反应]]在[[末梢血]]片中可见晚髓细胞或髓细胞[[血小板计数]][[正常红细胞]]计数和[[血红蛋白]]含量下降 ⑵尿培养和镜检:取尿液做真菌检查必须使用新鲜尿管收集[[标本]]或采取无菌操作方法收集中段尿否则尿液污染出现阳性结果意义也不大一般尿培养阳性较血培养阳性时间早2~3在 其他体液培养也可作为诊断全身性真菌感染的参考如粪便痰及创面及分泌物 ⑶血培养:[[动脉血]]培养阳性率较高凡一次血培养阳性创面活极阳性可作为诊断论据 ⑷活检:作创面活组织检查时要注意无菌操作防止污染若焦痂下及邻近活组织检查发现真菌生长即可诊断为侵袭性真菌感染 四厌氧菌感染的临床表现 1[[破伤风杆菌]]感染 烧伤病人创面污染较严重常有深层组织坏死容易并发[[破伤风]]为防止发生破伤风除积极清创处理创面[[外伤]]后常规注射TAT1500μ大面积烧伤病人于伤后一周再加强注射一次 若发生破伤风治疗应给予大剂量TAT[[镇静剂]]及抗生素 2气性坏疽 电烧伤或其它浓度烧伤由于存在体液丢失或休克创面深层组织坏死[[梭状芽胞杆菌]]容易生长繁殖导致气性坏疽临床表现有患部沉重有[[包扎]]过紧感肢体明显[[肿胀]]有[[捻发音]]局部X线显示有气体分泌物涂片镜检发现革兰氏阳性[[芽胞]]杆菌 气性坏疽的预防关键是彻底清创深部组织坏死用3%[[过氧化氢]]冲洗预防性应用[[青霉素]]一旦确认气性坏疽应立即手术清除坏死组织必要时行[[截肢术]]全身应用青霉素或[[红霉素]]全身[[支持疗法]] 3无芽胞厌氧菌感染 厌氧菌感染主要来源于病人自身特别是肠道从感染者身上分离出的厌气主要包括脆弱类杆菌产黑色素类杆菌梭形杆菌消化球菌厌氧菌感染多与[[需氧菌]]感染同时存在诊断靠分泌物的典型粪臭分泌物或血培养阳性 五病毒感染的临床表现 随着[[病毒]]检查技术的提高对病毒感染的报道日见增多烧伤病人常见的病毒感染有[[单纯疱疹病毒]]感染首先出现[[水泡]]样疱疹也可为出血性疱疹继而溃烂坏死一般多发生在深Ⅱ度创面上也可见于正常皮肤轻者可自行恢复重者形成侵袭性感染侵犯内脏导致死亡活检可发现核内包涵体也可分离出病毒血管学检查可发现[[中和抗体]]及[[补体结合]][[抗体]] 病毒感染多继发于全身细菌感染或真菌感染诊断较困难治疗无特异疗法 ==[[并发症]]== 烧伤感染可以并发哪些[[疾病]]? 易出现[[高钠血症]]菌血症等并发症 ==预防保健== 烧伤感染应该如何预防? 当发生局部或[[全身感染]]时治疗起来一般有一定的难度感染的预防显得更加重要合理的预防措施包括以下几个方面: 1[[清创术]]无菌操作和[[消毒]][[隔离]]措施 虽然全身性感染的[[致病菌]]并非完全来自于创面但创面的细菌与感染有一定的关系所以采取减菌措施是必要的常用的有清创术和无菌操作原则病人入院早期在不妨碍抗休克的前提下应施以必要的清创清除创面上的污染物和腐皮用1‰[[新洁尔灭]]或0.5%[[洗必泰]]冲洗创面最后用20℃~35℃的生理盐水冲洗创面以减少创面的细菌数在防止感染的途径中不能忽视无菌操作和消毒虽然将病人放置在[[无菌]]的[[层流]]室内是不容易实现的在一般情况下也是不必要的但将病人放置在一个有消毒隔离条件的病房里却是非常必要的对可能引起[[交叉感染]]的一切因素(如病房内用具医护人员携带物等)都应避免无菌原则是防止医源性感染的关键 2营养 大面积烧伤病人通常同时存在[[营养不良]]免疫功能低下和感染三者互为因果研究表明严重烧伤病人的足够的热量供应下高蛋白治疗组的调理指数血清[[总蛋白]][[转铁蛋白]]C3和IgG水平均高于对照组加强营养并注意维持[[正氮平衡]]能显著减少侵袭性感染的发生率和死亡率 3[[免疫疗法]] 烧伤感染的[[免疫]]法研究较多的是绿脓杆菌感染的免疫疗法免疫疗法分[[主动免疫]]和[[被动免疫]]目前临床应用的主动免疫主要是绿脓杆菌[[菌苗]]被动免疫是绿脓杆菌[[免疫球蛋白]]或高价[[免疫血清]](或[[血浆]]) ⑴主动免疫:绿脓杆菌菌苗根据[[抗原]]成分可分为脂多糖抗原和[[内毒素]]蛋白抗原二类7价绿脓杆菌菌苗和16价绿脓杆菌菌苗(PEV-01)属于脂多糖抗原我国研制的绿脓杆菌菌苗(EP)属内毒素抗原绿脓杆菌菌苗具有良好的[[免疫原性]]烧伤病人在入院当天7天和14天三次[[接种]]PEV-01后对16种成分的[[抗体效价]]从入院1/4~1/32平均上升到1/64~1/256并保持4周血清中出现的[[凝集素]]和[[血凝]]集对绿脓杆菌致死攻击有保护作用而未注射菌苗的病人罕有[[保护性抗体]] 接种菌苗的病人血浆中内毒素水平低未接种菌苗而感染绿脓杆菌的病人内毒素[[效价]]高内毒素消耗补体的C3成分损害[[非特异性免疫]]机理增加病人对感染的[[易感性]]接种绿脓杆菌菌苗降低血中内毒素水平亦间接增强病人对其字细菌感染的抵抗力 接种菌苗后中性粒细胞的吞噬活性增强中性粒细胞对乳胶颗粒产气杆菌和奇异变形村菌的[[吞噬作用]]增强在有[[特异性抗体]]存在时中性[[粒细胞]]杀死绿脓杆菌的能力显著增强 菌苗的适宜剂量可以产生最大的[[抗体反应]]水平一般推荐应用的剂量为7价菌苗25μg/kg/次PEV-01每次用一个成人剂量(RHD)12岁以下儿童给0.5RHD可采用皮内和肌肉联合或[[皮下注射]]一般5~7天才产生合适的抗体水平因此菌苗接种越早越好首次接种应在6天内进行因为6天后病人对菌苗的反应相当差主动免疫一般经5~7天血清中IgG抗体的含量才能达到保护水平维持时间较短暂须连续免疫3~7天接种一次直到绿脓杆菌感染的威胁消失 注射菌苗后局部可出现红肿体温可升高对反应严重时应停止或减少菌苗剂量 ⑵被动免疫:被动免疫是给病人注射绿脓杆菌免疫球蛋白或高价免疫血清(或血浆)高效价免疫血浆的制备是给志愿者注射菌苗当抗体效价达到1∶512时分离血浆[[冻干]]保存成人用量250ml儿童125ml一般在一周内注射绿脓杆菌免疫球蛋白在入院当天开始注射连续3天成人每次ml儿童0.2ml 被动免疫可弥补主动免疫产生时间较长的缺点对免疫功能低下者一般主张烧伤后即刻注射多价绿脓杆菌菌苗和高效价绿脓杆菌免疫球蛋白或免疫血浆 4预防性应用抗生素 预防性应用抗生素的原则是早期联合足量和敏感虽然部分学者不主张预防性应用抗生素但我们认为合理地应用抗生素可以降低侵袭性感染的发生率早期是指对大面积及[[深度烧伤]]或污染较严重的病人入院后即应用抗生素预防感染;联合是指联合应用两类抗生素的抑制细菌在创面上及痂下大量繁殖一般采用[[先锋霉素]]加下胺[[卡那霉素]] 5积极治疗创面 烧伤创面的坏死组织为细菌提供了良好的[[培养基]]创面是感染的主要来源而且烧伤后[[免疫功能]]的损害也随着创面愈合或经切痂植皮覆盖后大多恢复正常所以积极处理创面(包括切痂植皮局部外用药物促进创面愈合)是预防感染的关键 ==治疗用药== 烧伤感染应该如何治疗? 一烧伤创面的局部用药 由于深度烧伤局部血管阻塞全身应用抗生素难以达到局部控制创面的[[细菌繁殖]]单靠静脉应用疗效较差而早期局部应用[[抑菌]]或杀菌制剂却是一种有效的措施人们研究和应用外用药已有长期的历史但仍没有完全理想的外用药出现 1抗细菌的外用药 ⑴[[磺胺米隆]]:60年代[[中毒]]Moncrief首先制成10%磺胺米隆霜作为烧伤创面外用药临床应用了10%的水溶液或冷霜涂布的创面上30分钟内即可穿透焦痂在5小时内有80%~90%的药物区离开载体8~10小时后失去抑菌作用药物由[[肾脏]]排出主要特点敷药后创面疼痛明显大面积应用由于抑制碳酸杆菌酶而发生代谢性酸中毒故注意肺部并发症;因高渗性常导致[[多尿]]或破坏新生的[[表皮细胞]]应用方法用10%磺胺米隆冷霜直接涂布在创面上约1~2mm每日2次第二次用药应先清除上次的药物每日用量不超450g严重绿脓杆菌感染时可用5%~10%水溶液水浴 ⑵磺胺嘧啶银(DS-Ag)及N-[[磺胺嘧啶]]类化合物SD-Ag是一种[[弱酸]]为广谱的[[抑制剂]]对绿脓杆菌及创面上其它的常见菌一般均有效对克霉素白杆菌效果较差磺胺嘧啶银穿透焦痂释放出银离子和磺胺嘧啶在创面上形成一层淡灰色的薄痂释放的银离子大部分与细菌的DNA结合抑制细菌的生长银离子很少被人体吸收约有10%磺胺嘧啶被吸收在敷药3~4天血液中浓度可达1.5~4mg% 磺胺嘧啶银对推迟和减轻创面感染有明显效果对控制创面感染效果更好虽然各种外用药相继出现但磺胺嘧啶银仍是最有效的外用药之一磺胺嘧啶银可引起[[磺胺]][[结晶尿]][[皮疹]]磷片样[[皮炎]]和[[白细胞减少症]] 在N-金属[[磺胺类药物]]中有磺胺嘧啶[[磺胺甲基嘧啶]]和[[磺胺二甲基嘧啶]]等的银盐锌盐和铈盐锌盐可以促进创面愈合铈盐的水溶性好霉素较低但最低抑菌浓度均高于银盐说明银盐仍然是[[抗菌作用]]最强的药物为了结合锌盐和银盐的优点人们又研究制成[[银锌霜]]由于磺胺嘧啶银面临药问题人们又研制成[[烟酸]]银[[天门冬氨酸]]银和[[喹诺酮类]](代表药为萘啶酚[[吡哌酸]][[氟哌酸]])药物的银盐特别是吡哌酸银和氟哌酸银的抑菌浓度均低于磺胺嘧啶银应用前景广阔 ⑶双氯苯双胍乙烷(洗必泰)及其混合物:洗必泰是有对抗革兰氏阳性球菌和阴性杆菌的作用临床疗效良好无明显的刺激性烧伤临床治疗常用1‰的[[洗必泰溶液]]清洗创面或作为内层[[敷料]]用药 为提高疗效常混合应用洗必泰和其它外用药洗必泰加[[硝酸银]];[[新霉素]]加多[[粘菌素]]B加洗必泰;[[磺胺米]]生加磺胺嘧啶银加洗必泰 ⑷[[吡咯酮]]——碘属于广谱抗菌剂以前作为正常皮肤和粘膜的[[消毒剂]]杀菌力强但不能穿透焦痂1%与水可溶合的霜剂可用于大中面积烧伤创面[[副作用]]是可引起[[高碘]]血症(T4值增高)和代谢性酸中毒 ⑸对氯间[[二甲酚]](PCMX):选用5%对氯间二甲酚(PCMX)霜剂外用对金葡菌疗效较好可弥补磺胺嘧啶银的不足 ⑹氨基糖甙类抗生素:0.1%的[[硫酸庆大霉素]]溶液和0.5%新霉素溶液外用可以穿透焦痂起到[[杀菌作用]]严重感染时可以提高抗生素浓度但应注意肾脏和[[听神经]]损害而且耐药菌株的出现也限制了它的作用 ⑺[[碘络醚]]:对[[耐药]][[金黄色葡萄球菌]]绿脓杆菌霉菌等有显著杀灭作用碘络醚为[[亲水性药物]]碘络醚[[水剂]]在临床上使用方便对[[皮肤粘膜]]无刺激一般用0.5%的碘络醚行[[半暴露疗法]]亦可制成低浓度进行清创消毒碘络醚[[抗菌]]效果好是治疗Ⅱ度烧伤创面的良好外用药 2抗真菌的外用药 ⑴[[克霉唑]]([[三苯甲]][[咪唑]]):[[抑菌剂]]可选择性地与胞浆膜的[[脂质]]结合从而影响真菌细胞的结构和功能对烧伤创面真菌感染常用3%~5%克霉唑冷霜或1%~4%克霉唑[[二甲基亚砜制剂]] ⑵[[益康唑]]:本品是咪唑的衍化物之一它与其它的咪唑衍化物(如双氧苯咪唑克霉唑和异比唑)相比抗菌谱广抑菌力强疗效高对烧伤创面的念珠菌和曲菌有一定效果对浅层真菌感染有效对侵犯深层的各种真菌无效局部外用剂量有1%霜剂和1%[[混悬液]]每日涂创面2~3次 ⑶[[酮康唑]]:为白色或淡褐色无臭无味的粘剂对各类念珠菌表面和深部感染均有效常用1%酮康唑溶液(用2%[[稀盐酸]]配制)或1%混悬液涂创面疗效优于益康唑 ⑷其它外用药:包括[[制霉菌素]]水悬剂或[[黄柏]][[山豆根]]等药煎液对白色念珠菌有效 二全身性感染的防治 1免疫疗法为了防治绿脓杆蓖感染应采用主动免疫和被动免疫方法是:大面积烧伤病人入院后第一次注射多价绿脓杆菌[[疫苗]]20mg/kg肌注或[[皮内注射]]以后每隔7天注射一次至创面愈合在主动[[动脉]]的同时给予免疫血浆250ml[[静脉输液]]或应用人体[[血清球蛋白]]疗效更佳 2预防性应用抗生素:在烧伤前三天或植皮前后应用青霉素预防溶血性链球菌感染 3治疗性应用抗生素:当已明确病原菌时应根据[[药物敏感试验]]合理选用抗生素 4积极防治合并症:感染与休克[[肾衰]]或[[应激]]素性溃疡有因果关系积极预防和治疗这些合并症可以明显在减少感染的发病率 5合理的创面用药:局部外用药物对于控制创面感染意义重大常用的有磺胺嘧啶银洗必泰及吡咯酮碘 6迟早切(削)痂植皮覆盖创面:近年来抢救大面积烧伤病人成功的经验主要是早期切(削)痂[[植皮术]]因为坏死组织是细菌的良好培养基切痂就是祛除病灶和感染源病人的免疫功能随之改善侵袭性感染得以控制当然选择合适的时机可以提高植皮的成活率一般主张在休克平稳或其他合并症基本控制后行植皮术不易导致手术失败和感染扩散 7营养支持疗法:营养是防治病人发生侵袭性感染的主要环节烧伤后由于创面[[渗出]]丢失大量[[蛋白质]](每1%的面积可从创布告丢失1~2g蛋白);机体超高[[代谢消耗]]增加;创面修复需要大量蛋白及能量的供给因而烧伤病人需要摄入高蛋白高热量的营养物质以维持[[氮平衡]]否则就会发生营养不良免疫功能紊乱免疫[[分子]]合成减少机体衰竭诱发侵袭性感染后期侵袭性感染的发生与蛋白及热量的供给不足有关 烧伤病人的营养摄入有口服鼻饲和静脉内营养应根据情况选用一种或两种方法以补充营养素口服摄入营养是最佳途径最符合[[生理]]要求迟早口服有利于[[胃肠道]]功能的恢复应由营养医师合理调配营养成分及水分包括蛋白脂肪糖及各种[[维生素]]民解质[[微量元素]]可以让病人口服多种维生素微量元素和电解质的药物例如12金维它或[[施尔康]] 对口服营养物质不足者可采用插[[胃管]]鼻饲的方法每天定时向胃管内注入[[牛乳]]蛋汤或[[要素饮食]]与完全胃肠道外营养相比较胃肠道喂养有助于胃肠道[[消化酶]]及[[内分泌物]]质的释放促使胃肠道[[血管扩张]]和[[血流量]]增加肠[[粘附]]的厚度增加屏障作用增强可减少细菌及其毒物自肠道吸收的危险 [[胃肠功能紊乱]]或胃肠道喂养不足的病人可用静脉内营养的方法一般选用外周静脉插管的方法这样可以降低中心静脉插管易致感染的缺点外周静脉营养应注意水分的补充一般水分的需要量是1%面积×50+生理需要量 三全身性真菌感染的预防和治疗 1祛除诱因加强预防措施是关键如加强创面处理缩短疗程加强营养供给防治并发症合理应用抗生素防止滥用抗生素 2处理创面真菌脓毒症当真菌侵袭到痂下活组织甚至肌肉[[骨质]]时可作局部切除切除边缘并向外延伸3~5cm发生在肢体时必要时可考虑截肢术 3停用抗生素[[激素]]和[[免疫抑制药]]物存在混合感染时可以选用[[窄谱]]敏感抗生素及抗真菌药 4全身及局部应用[[抗真菌药物]] ⑴制霉菌素:口服仅作用于胃肠道真菌不吸收从粪便排出50~100万u每日4次[[曲古霉素]]每日~40万u分4次口服 ⑵克霉唑:对念珠菌隐球菌曲菌及藻菌有效口服吸收少胃肠道反应重很少口服一般做成5%克霉唑霜外用 ⑶酮康唑:抗菌谱广抗菌活性较强口服吸收好一日量0.2~0.4分两次服肝功不良者慎用 ⑷[[5-氟胞嘧啶]](5-FC):是一种合成的[[嘧啶]][[氟化物]]主要作用于念珠菌和隐球菌剂量为50mg/kg/日分次口服也有[[静脉注射]]剂型有胃肠道反应及肝功损害等副作用 ⑸[[大蒜]]注射液:成人每日~80ml分次由静脉缓慢滴入多与50-FC同时应用也可口服生大蒜每日三次每次~4克 ⑹[[两性霉素B]]:广谱抗真菌药口服吸收少而不稳定须通过静脉给药副作用较严重病人往往发生[[寒战]]高热恶心呕吐呼吸急促心率加快严重者血压下降对[[肝肾]]及血液系统均有影响给药时应由每日~5mg逐渐加量至1mg/kg体重为缓解副作用可同时加入[[氟美松]]5mg或氢化[[考的松]]25mg[[静脉滴注]] 5全身营养支持疗法 加强营养提高病人抵抗力可以输液新鲜血积极防治并发症必要时对症算是 四厌氧菌感染的治疗 厌氧菌感染的治疗包括清创切除坏死组织用过氧化氢溶液冲洗;口服或静脉用[[灭滴灵]]常用量为1.5g分三次输入;适当应用抗生素及全身支持疗法 五病毒感染的治疗 可选用[[疱疹净]][[干扰素]]或[[阿糖腺苷]] ==烧伤感染应该如何预防?== 当发生局部或全身感染时治疗起来一般有一定的难度感染的预防显得更加重要合理的预防措施包括以下几个方面: 1清创术无菌操作和消毒隔离措施 虽然全身性感染的致病菌并非完全来自于创面但创面的细菌与感染有一定的关系所以采取减菌措施是必要的常用的有清创术和无菌操作原则病人入院早期在不妨碍抗休克的前提下应施以必要的清创清除创面上的污染物和腐皮用1‰新洁尔灭或0.5%洗必泰冲洗创面最后用20℃~35℃的生理盐水冲洗创面以减少创面的细菌数在防止感染的途径中不能忽视无菌操作和消毒虽然将病人放置在无菌的层流室内是不容易实现的在一般情况下也是不必要的但将病人放置在一个有消毒隔离条件的病房里却是非常必要的对可能引起交叉感染的一切因素(如病房内用具医护人员携带物等)都应避免无菌原则是防止医源性感染的关键 2营养 大面积烧伤病人通常同时存在营养不良免疫功能低下和感染三者互为因果研究表明严重烧伤病人的足够的热量供应下高蛋白治疗组的调理指数血清总蛋白转铁蛋白C3和IgG水平均高于对照组加强营养并注意维持正氮平衡能显著减少侵袭性感染的发生率和死亡率 3免疫疗法 烧伤感染的免疫法研究较多的是绿脓杆菌感染的免疫疗法免疫疗法分主动免疫和被动免疫目前临床应用的主动免疫主要是绿脓杆菌菌苗被动免疫是绿脓杆菌免疫球蛋白或高价免疫血清(或血浆) ⑴主动免疫:绿脓杆菌菌苗根据抗原成分可分为脂多糖抗原和内毒素蛋白抗原二类7价绿脓杆菌菌苗和16价绿脓杆菌菌苗(PEV-01)属于脂多糖抗原我国研制的绿脓杆菌菌苗(EP)属内毒素抗原绿脓杆菌菌苗具有良好的免疫原性烧伤病人在入院当天7天和14天三次接种PEV-01后对16种成分的抗体效价从入院1/4~1/32平均上升到1/64~1/256并保持4周血清中出现的凝集素和血凝集对绿脓杆菌致死攻击有保护作用而未注射菌苗的病人罕有保护性抗体 接种菌苗的病人血浆中内毒素水平低未接种菌苗而感染绿脓杆菌的病人内毒素效价高内毒素消耗补体的C3成分损害非特异性免疫机理增加病人对感染的易感性接种绿脓杆菌菌苗降低血中内毒素水平亦间接增强病人对其字细菌感染的抵抗力 接种菌苗后中性粒细胞的吞噬活性增强中性粒细胞对乳胶颗粒产气杆菌和奇异变形村菌的吞噬作用增强在有特异性抗体存在时中性粒细胞杀死绿脓杆菌的能力显著增强 菌苗的适宜剂量可以产生最大的抗体反应水平一般推荐应用的剂量为7价菌苗25μg/kg/次PEV-01每次用一个成人剂量(RHD)12岁以下儿童给0.5RHD可采用皮内和肌肉联合或皮下注射一般5~7天才产生合适的抗体水平因此菌苗接种越早越好首次接种应在6天内进行因为6天后病人对菌苗的反应相当差主动免疫一般经5~7天血清中IgG抗体的含量才能达到保护水平维持时间较短暂须连续免疫3~7天接种一次直到绿脓杆菌感染的威胁消失 注射菌苗后局部可出现红肿体温可升高对反应严重时应停止或减少菌苗剂量 ⑵被动免疫:被动免疫是给病人注射绿脓杆菌免疫球蛋白或高价免疫血清(或血浆)高效价免疫血浆的制备是给志愿者注射菌苗当抗体效价达到1∶512时分离血浆冻干保存成人用量250ml儿童125ml一般在一周内注射绿脓杆菌免疫球蛋白在入院当天开始注射连续3天成人每次ml儿童0.2ml 被动免疫可弥补主动免疫产生时间较长的缺点对免疫功能低下者一般主张烧伤后即刻注射多价绿脓杆菌菌苗和高效价绿脓杆菌免疫球蛋白或免疫血浆 4预防性应用抗生素 预防性应用抗生素的原则是早期联合足量和敏感虽然部分学者不主张预防性应用抗生素但我们认为合理地应用抗生素可以降低侵袭性感染的发生率早期是指对大面积及深度烧伤或污染较严重的病人入院后即应用抗生素预防感染;联合是指联合应用两类抗生素的抑制细菌在创面上及痂下大量繁殖一般采用先锋霉素加下胺卡那霉素 5积极治疗创面 烧伤创面的坏死组织为细菌提供了良好的培养基创面是感染的主要来源而且烧伤后免疫功能的损害也随着创面愈合或经切痂植皮覆盖后大多恢复正常所以积极处理创面(包括切痂植皮局部外用药物促进创面愈合)是预防感染的关键 [[分类:烧伤科]] ==参看== *[[外科学总论/烧伤感染|《外科学总论》- 烧伤感染]]
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