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普通外科/乳房一般检查
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{{Hierarchy header}} [[乳腺]]的一般检查分为病史采集和临床检诊两部分;后者包括[[视诊]]和扪诊。临检时应在光线明亮处,嘱病人坐位端正,解开上衣,双臂下垂,使双侧[[乳房]]充分显露,以便对比观察。 '''(一)病史采集''' 由于科普卫生知识的普及宣传,患者自己发现乳腺异常情况就医者明显增多,检查患者乳腺之前采集病史十分必要。 患者的年龄、经产情况、哺育史、绝经史和家族史等皆很重要。另据近年国内外的研究报导,[[乳腺癌]]的[[发病率]]在世界范围内逐年明显上升与脂肪摄入量增加有直接关系,故饮食习惯与成分在病史采集中亦日益重要。由于很多乳腺的病变在[[月经周期]]中表现出明显的变化,因此了解[[月经]][[初潮]]年龄和目前月经情况是很重要的。 采集病史中,应特别注意询问乳腺有无肿物或肿块以及是否疼痛、病程长短、乳腺的[[肿胀]]和沉重感、[[外伤]]史、月经期间大小的改变情况,以及既往有无相似情况等。当乳腺有肿物时,应询问其生长速度、[[腋窝]]有无肿块,皮肤表面曾否有过[[炎症]]或颜色改变。还应问及[[乳头]]有无溢液、溢液的性质、次数多少及病程长短。患者用药史中,特别应注意[[激素]]的使用情况;涉及[[避孕药]]的服用,应详细了解用药时间的长短、药品名称、剂量和使用方法,以及末次检查乳腺的日期。 '''(二)临床检查''' 1.视诊:细致的视诊可获得很有诊断意义的[[体征]]。 (1)外形观察:双侧乳房的大小、位置和外形一般应是对称的,否则,则提示可能有病变存在。乳房内有较大肿块时,其外形可显示局限性隆起;[[肿瘤]]在乳腺深层侵犯Cooper氏[[韧带]],使之收缩而产生该相应部位的[[皮肤]]凹陷、皱褶或皮肤收缩现象。观察皮肤凹陷时让病人取坐位,双臂交叉于颈后或前俯上半身,或用手抬高整个乳房时更为明显。观察皮肤凹陷尤为重要,因此种体征在良性病变中,除[[脂肪坏死]]外是很少见的。有时还可以发现在临床上扪不到肿块的微小乳癌。单侧乳房浅表[[静脉扩张]],常是晚期乳癌或乳腺[[肉瘤]]的征象。[[妊娠]]、哺乳或颈根部[[静脉]]受压(例如患有[[胸骨后甲状腺肿]]时)也可引起乳房浅表静脉扩张,但后者常是双侧性的。 (2)乳头:正常乳房的乳头双侧对称,其方向指向前方并略向外下。若其附近有癌肿或慢性炎症,乳头可向病灶处偏斜,例如乳头上方有癌肿,则被上牵而显示双侧乳头高低不一,若癌肿位于乳头深部,则乳头被牵而内陷。[[乳头内陷]]亦可因发育不良而发生的先生性缺陷,但短期内乳头内陷则需高度警惕。初产妇[[哺乳期]]间可因[[婴儿]]的吸吮或咬破而出现乳头[[糜烂]]和破裂,但非哺乳期妇女乳头糜烂[[脱屑]],[[乳晕]]周围[[湿疹]],则可能是[[湿疹样癌]],即Paget氏病的表现。 (3)乳房皮肤:皮肤有否红、肿、热、痛?乳房皮肤[[红肿]],应首先考虑乳房的[[化脓性炎]]症,但范围广泛的皮肤发红。[[充血]][[水肿]]应警惕是否特殊型乳癌,即炎性乳癌的可能。[[癌细胞]]侵入乳房浅表淋巴管引起癌性[[栓塞]],可导致[[淋巴水肿]]而使乳房皮肤呈现“桔皮样”改变。 2.[[触诊]]:触诊的要点是了解乳房有无肿块及肿块的性质;区域[[淋巴结]]有无肿大。触诊时医生坐在患者侧方,或嘱患者平卧,肩下垫一小枕。扪查乳房内侧半时嘱患者举臂,扪查外侧半时嘱患者[[上臂]]下垂身旁。正确的触诊手法是以[[手掌]]在乳房上依内上、外上(包括尾部)、外下、内下、中央(乳头、乳晕)循序轻轻扪按乳房。忌用手指抓捏乳房,以免误把正常腺体组织认为[[乳房肿块]]。(图2-8,2-9)小的中央区肿块不易扪到,可用左手将乳房托起,用右手扪查,就比较容易发现。乳房下部肿块常因[[乳房下垂]]而被掩盖;可托起乳房或让病人平卧举臂,然后进行扪查。乳房深部肿块若扪摸不清,可嘱病人前俯上身再扪查之。乳房触诊后,必须扪查区域淋巴结。 {{图片|gl4rgi75.jpg|乳房触诊法}} 图2-8 乳房触诊法 {{图片|gl4rgj5v.jpg|乳房触诊顺序}} 图2-9 乳房触诊顺序 (1)乳房肿块:前胸部的肿块是否来源于乳房,应首先注意鉴别。来自前胸壁的肿块(如[[肋软骨炎]]、[[肋骨]]肿瘤、[[胸壁结核]]等)在推移乳房时,肿块不会因乳房位置的变动而移动。当扪到明确的乳房肿块时,应注意其大小、位置、数目、质地、有否[[压痛]]、外形是否整齐、边缘是否清楚、表面是否光滑、与周围组织如皮肤、[[胸大肌]]、[[前锯肌]]等是否粘连等情况。轻柔捻起肿块表面皮肤,可以获知肿块是否与皮肤有无粘连;如果有粘连而无炎症表现,则尤应警惕乳癌的可能。扪查肿块是否与深部组织粘连时,先分别在水平方向和垂直方向测试肿块的活动度,然后采用胸大肌收缩试验:嘱患者以患侧[[上肢]]用力叉腰,借以紧张胸大肌,再作同样测试。比较两次测试时肿块在胸大肌表面的活动度,可以获悉肿块是否与胸大肌[[筋膜]]、[[胸肌]]粘连。扪查乳房[[外下象限]]肿块时,因其可能已超过胸大肌下缘,可采用前锯肌收缩试验:嘱患者将患侧上肢用力按压检查者肩部,借以紧张前锯肌,比较方法同前。 (2)腋窝淋巴结:除了急、慢性炎症外,一般乳腺良性病变不会引起腋窝[[淋巴结肿大]]。检查腋窝淋巴结群时,医生面对病人,以右手扪查患者左腋,以左手扪查患者右腋。先嘱患者举起检查侧上肢,检查者手伸入腋窝至最高位,即腋淋巴尖群,[[手指]]掌侧面对着患者胸壁,再让病人放下上肢,搁置在检查者的[[前臂]]上,依次扪查腋顶、腋前壁、腋后壁、[[背阔肌]]前内侧。[[锁骨]]下及锁骨上有无肿大的淋巴结。查毕患侧,还应查对侧。扪到肿大的淋巴结时,要注意其位置、数目、大小、质地、触痛和移动度。(图2-10、2-11)。 {{图片|gl4rgk2j.jpg|乳腺触诊 病人仰卧,上臂外展}} 图2-10 乳腺触诊 病人仰卧,上臂外展 {{图片|gl4rgl21.jpg|腋窝区肿大淋巴结的触诊}} 图2-11 腋窝区肿大淋巴结的触诊 {{Hierarchy footer}} {{普通外科学图书专题}}
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