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开放性损伤
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[[开放性损伤]]不论平时或战时都较多见,因[[伤口]]多有污染,如处理不及时或不当,易发生[[感染]],影响愈合和功能恢复,严重者可造成残废甚至危及伤员的生命。 ==开放性损伤的原因== 一般暴力所致的[[开放性损伤]]其病变可分为三区,第一区为表面或中心部直接接触区,可有异物存留和[[组织坏死]]。第二区为周围区域,各层组织损伤可引起[[坏死]],如不切除,易引起[[感染]]。第三区为外周组织震荡反应,有水肿、[[渗出]]、[[血管痉挛]]、[[细胞]]活力低,如不发生感染,可以恢复正常,如发生感染,则使反应加重。由[[火器伤]]所致的[[伤道]]由内而外也可分为三区,[[原发伤道]]区系直接损伤,有失活组织、异物、[[血块]]及渗出。紧靠伤道外周为[[挫伤]]区,组织可发生部分或全部坏死。再外为震荡区,可有血[[循环障碍]]、[[水肿]]、渗出、阏血等改变。 ==开放性损伤的诊断== 根据受伤部位的[[临床表现]],即可作出诊断。 ==开放性损伤的鉴别诊断== [[关节囊损伤]]:关节囊损伤是在外力打击、压砸,碰撞或颠扑、负重、扭转时造成的局部[[肿胀]]、[[疼痛]]、[[瘀斑]]、肢体活动受限等[[症状]]。 [[心包破损伤]]:多见于[[穿透性心脏外伤]],穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入[[心脏]]所致,少数因[[胸骨]]或[[肋骨骨折]]断端猛烈移位[[穿刺]]心脏引起。[[心脏穿透伤]]均有[[心包]]破损,有时心脏[[伤口]]有多处,这在刺入伤和[[枪弹伤]]中尤为多见。 [[骨盆损伤]]:骨盆损伤可以由多种因素引起,发生机制也是多种多样的,常见现象为[[骨折]],伴随剧痛。其诊断范畴主要包括损伤机制、骨折类型、稳定程度、影像评估、合并损伤等一系列内容。 根据受伤部位的[[临床表现]],即可作出诊断。 ==开放性损伤的治疗和预防方法== [[开放性损伤]]的处理 ,目的在于改善修复条件,促使及早愈合。根据伤情,分别处理清洁、污染、[[感染伤口]]以及战伤。 一、清洁[[伤口]] 此指未被[[细胞]]沾染的伤口,包括[[无菌]]手术切口,一般经对合缝合,可达[[一期愈合]]。 二、[[污染伤口]] 此为沾染[[细菌]]但未发展成[[感染]]的伤口。污染伤口的处理主要是[[清创术]]。 (一)清创术的目的 在伤口未发生感染前,清除[[坏死]]或[[失活]]组织、异物、[[血块]]和彻底[[止血]],将污染伤口转变为清洁伤口,预防感染,争取伤口达一期愈合。 (二)清创术的时机 一般应争取在伤后6~ 8小时以内进行清创。但在头面部损伤,切割伤,清创时间可延至8~12小时。 (三)[[术前准备]] 包括①对伤员全身和 局部作全面检查以及必要的辅助检查,以明确诊断和对伤情作出准确估计,订出初步处理方案。②对有[[休克]]或重要脏器伤的伤员,应优先处理休克和脏器损伤,待伤情稳定后尽早行清创术。③早期使用有效[[广谱抗菌素]],对未作[[破伤风]]预防注射者,给[[肌肉注射]][[破伤风抗毒素]]1500~3000国际单位。④对伤情严重复杂的清创术,要配备足够的全血,准备术中使用。⑤选用适当 的[[麻醉]]。⑥对四肢损伤的清创可在[[充气止血带]]下进行,使手术野清晰便于辨认[[解剖]]关系,减少[[出血]],在完成清创和彻底止血后,在修复组织时即可停用[[止血带]]。 (四)清创术的步骤与方法 1.[[皮肤]]清洗和伤口冲洗 先用无菌[[纱布]]覆盖伤口。剃去伤口周围[[毛发]]。如有油污,可先用[[汽油]]或[[乙醚]]擦去。再用肥皂水刷洗皮肤,冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布,先用肥皂水(加双氧水)反复多次蘸洗伤口,后用[[生理盐水]]冲洗[[创面]]及[[伤道]],清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。经上述处理后,用[[碘酒]]、[[酒精]]按常规[[消毒]]皮肤和铺无菌[[手术巾]],术者换手套准备进行伤口扩大和清创。 2.伤口扩大和清创 对较深的伤口需扩大伤口,以便充分显露伤道深部。伤口延长的方向应与[[皮纹]]方向一致,在四肢一般可沿其纵轴切开;经过[[关节]]部位的切口应作“S”形切开,以免[[疤痕]]挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织,清除异物和血块。操作要由浅入深,先外而内,分片分层切除,有次序进行,以免遗漏。要彻底止血。对[[贯通伤]]应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的盲管伤,必要时可从侧切开进行清创或[[引流]],以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物,如取出有困难,可暂不取出,以免过多地损伤健康组织。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道,最 后再彻底冲洗一次。 3.各种组织处理原则 (1)皮肤 可切除皮缘2~3mm,对头、面、手和外阴部皮肤可不切除。 (2)[[皮下组织]]和[[筋膜]] 凡失活的均应切除,筋膜切开要够大,必要时可用“+”字或“I”字形切开,或作菱形切除,以减少筋膜腔压力。 (3)[[肌肉]] 要彻底切除一切失活的肌肉组织,凡见颜色暗红,失去正常张力,刺激[[肌纤维]]不收缩,切开时不出血的肌肉组织均应切除。 (4)[[骨骼]] 对完全游离的小[[骨片]]应去除,较大的游离骨片清洗后放回原位,以免发生骨缺损;一切与[[骨膜]]或软组织相连的骨片均应保留,彻底清创后即将[[骨折]]断端复位,并可应用简单的效的[[内固定]]。但对[[火器伤]]骨折不宜作内固定,术后采用牵引或[[石膏]]固定。 (5)[[肌腱]] 在平时对伤口整齐的切割伤,如污染不重,在伤后6~8小时内获得彻底清创者,可作肌腱初期[[缝合]]术,否则留待作[[二期缝合]]。火器伤一律不作肌腱初期缝合术。 (6)[[神经]] 处理原则与肌腱相同。 (7)[[血管]] 对四肢主要[[动脉]]伤,清创后应将主要血管修复,以免肢体坏死或[[缺血]]。对非主要血管要妥善[[结扎]]止血。 4.伤口缝合 在平时,对伤后在6~8小时内得到彻底清创的伤口,可作初期缝合。如皮肤有缺损,可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口,应置引流48小时。在战时,对火器伤的伤口,在清创后,除头、面、手、外阴部作定点缝合外,一律不作初期缝合,而留待作延期缝合或二期缝合。(图1-42) (1)伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围 (2)切开并切除[[深筋膜]]的不整齐边缘 (3)切除坏死的肌肉 (4)摘除伤道异物及游离的小碎骨片 (5)伤口不缝合,用盐水纱布松填创口 (五)清创术后处理 1.对有骨与关节损伤,血管、神经、肌腱伤修复术后和[[植皮术]]后,均应用石膏固定肢体。 2.维持适当体位 如伤肢适当抬高,以减轻[[肿胀]];胸腹部脏器伤术后取半卧位等。 3.[[抗菌素]]与破伤风抗毒素的作用 继续应用有效的广谱抗菌素。对未注射过[[破伤风类毒素]]作自动[[免疫]],伤后又未注射过破伤风抗毒素者,应补充注射破伤风抗菌素1500~3000单位。 4.密切观察全身情况,预防及治疗[[并发症]]。 5.密切观察伤肢血循环及伤口情况,注意预防[[伤口感染]]和[[继发性]]出血。 三、感染伤口 伤口感染是严重并发症,最常见的为[[化脓]]性感染,也可发生特殊感染如破伤风和气性[[坏疽]]等。感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。 对伤口一般化脓性感染的措施包括:①局部休息、制动、[[理疗]]。②全身应用有效抗菌素,开始时使用广谱抗菌素,待伤口分泌物[[细菌培养]]及[[药物敏感试验]]后再行调整。③[[伤口处理]]主要是保持引流通畅,如引流不畅应将伤口扩大以利引流。换药的种类和次数根据伤口情况而定,如伤口坏死组织和分泌物多,可用生理盐水纱布[[湿敷]],每日交换[[敷料]]3~4次,每次换药时可将坏死组织逐步清除。如伤口较干净,分泌物少,则可用[[凡士林纱布]]换药,每日或隔日1次。如有[[绿脓杆菌]]感染,可用0.1%[[苯氧乙醇]]、[[磺胺嘧啶银]]软羔或1%[[醋酸]]液换药。如伤口较小,可换药直至伤口愈合。如伤口创面大,在感染完全控制、创面肉芽新鲜和无明显分泌物后,可行二期缝合或植皮[[闭合伤]]口。 对破伤风和气性坏疽等特殊感染的处理有关章节述。 四、战伤 (一)火器伤[[初期外科处理]](清创术)特点及其后续治疗 1.火器伤初期外科处理特点 火 器伤由于损伤范围大,损伤及污染严重,常有异物存留,在早期清创时其[[组织坏死]]界限不清楚,因此清创很难彻底,感染发生率高。在战争环境下对战伤的救治必须实行分级处理和后送,对伤口感染难以做到及时发现和处理,以致造成严重后果。对火器伤的清创时机、步骤和方法与般污染伤口的清创术基本相同,但有其特点:①对骨折一般不作内固定,而选择石膏固定或牵引。②对肌腱和[[神经损伤]]不作初期修复,一律留待作二期修复。③火器伤伤口除头、面、手、[[外阴]] 部作定点缝合外,一律不作初期缝合,留待作延期缝合或二期缝合。 [[放射性]][[复合伤]]的处理原则与一般战伤相同,但需注意除沾染、止吐、[[脱敏]],对损伤分清主次,优先处理主要损伤。 [[化学]]性复合伤的处理,如伤在四肢,可上止血带,以防毒剂吸收,并使用[[消毒剂]]消毒和相应的抗毒剂。 2.火器伤后续治疗――延期缝合与二期缝合 (1)延期缝合 指在清创术后4~7天内对伤口所做的缝合。其目的在于缩短伤口愈合时间和减少疤痕、[[畸形]]及[[功能障碍]]。一般于清创后4~7天,如观察伤口见创面肉芽新鲜清洁,无明显渗液或分泌物,周围组织无明显[[炎症]],对合时无张力者,即可将伤口进行直接缝合。 (2)二期缝合 指在清创术后8天以上对伤口所做的缝合。又分早期缝合和晚二期缝合两种。①早二期缝合是指在伤后8~14天进行伤口缝合,其条件和方法与延期缝合相同。②晚二期缝合是指在伤后15天以后进行伤口缝合。此时伤口[[肉芽组织]]已[[机化]],其底部[[纤维]]组织[[增生]]形成[[硬结]],使伤口不易对合。在缝合伤口前要将肉芽组织连同其底部纤维硬结层一并切除,然后将其缝合。 (二)战伤分级救治原则 战时在困难环境和条件下,要在短时间内接收和处理在批伤员,而且伤类多,伤情复杂。为了使广大伤员获得及时有效的救治,就必须按分级 救治原则,统一进行。 分级救治的原则是抢、救、运。战术后方即师以下各级分工负责,连营主要寻找火线上伤员,临时安置,进行基本[[急救]],如止血、[[包扎]]、临时固定、止痛、防治[[窒息]]等,并迅速安全后送。师 团继续急救,予以[[输液]][[输血]],初期外科处理,手术止血,[[气管切开]]等,并进行伤员分类,留治或后送。战役后方即军和兵团,一线[[医院]]靠近前沿,可留治一月可愈伤员。二线医院在基战略后方医院则治疗重伤员或中转。 ==参看== *[[外科学总论/开放性损伤]] *[[棘间韧带损伤]] *[[颈部开放性损伤]] *[[全身症状]] <seo title="开放性损伤,开放性损伤的治疗_开放性损伤的原因,开放性损伤怎么办_症状百科" metak="开放性损伤,开放性损伤治疗,开放性损伤原因,开放性损伤症状" metad="医学百科开放性损伤症状条目页面。介绍开放性损伤是怎么回事,开放性损伤的原因,开放性损伤怎么办,如何治疗等。开放性损伤不论平时或战时都较多见,因伤口多有污染,如处理不及时或不当,易发生感染,影..." /> [[分类:全身症状]]
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