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小儿大动脉转位
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[[小儿大动脉转位]](transposition of the great arteries)是指[[右心房]]与[[右心室]]相连接,右心室发出[[主动脉]],而[[左心室]]与[[左心房]]相连并发出[[肺动脉干]]。[[大血管]]错位,又称大血管转位,系主动脉与[[肺动脉]]在[[解剖]]上互换位置,形成[[体循环]]与[[肺循环]]异常的一种[[先天性畸形]]。正常情况下,左心室与主动脉相连,右心房与肺动脉相连。本病不治疗患者预后不良,病婴出生后第1周30%死亡,1个月内50%死亡,6个月内70%死亡。 ==小儿大动脉转位的病因== 一、[[病理]]解剖 完全型[[大血管]]错位同时存在两个并行循环,其一是从右[[心房]]至[[右心室]]、[[主动脉]]、全身[[血管]]和体[[静脉]],最终回到[[右心房]],其二是从左心房至[[左心室]]、[[肺动脉]]、肺和[[肺静脉]],最终回到[[左心房]]。[[肺循环]]并不能正常地携氧。两套循环并行,但非正常贯序关系。两循环之间如无分流存在,病儿出生后将无法生存。临床上所见到的完全型TGA病人必然伴有不同部位的分流(不同类型的心内[[畸形]])存在。组织[[缺氧]]是本症的主要病理生理表现。由于惟一有效的载氧血流来自心内的畸形分流,分流量的大小也就影响着病人[[症状]]和[[体征]]的轻重以及病情发展的速度。分流量又决定于[[体循环]]和肺循环的阻力,如伴[[室间隔缺损]]分流量大时,往往导致肺[[血量]]过多,可在出生后很快形成[[肺动脉高压]],随之出现肺血管症等。 尽管快速[[肺血管病]]变形成的机制尚未完全明了,但其形成应与[[肺血流]]量的增加,[[肺动脉压]]力的上升,高肺动脉[[氧分压]],体循环缺氧和[[氧饱和度]]降低,[[血流速度]]加快,主动脉和肺动脉之间侧支循环增加和[[微血栓]]的形成等因素有关。肺动脉[[痉挛]]性收缩也造成[[内皮细胞]]应力增加,促进肺血管壁中层和内膜的病变。美国波士顿儿童[[医院]]关于完全型TGA伴VSD的肺血管病变检查(Heath-Edwards分析)报道中,可在20%的出生后3个月内病儿中和超过80%的大于1岁的病儿中发现Ⅲ期病变。在[[婴儿]]单纯性完全型TGA中,三个月内出现Ⅲ期肺血管病的少于1%,而1岁内发生Ⅲ期肺血管病变者约占20%。由此可见,单纯性完全型TGA因肺[[高压]]发生较晚而且程度较轻,预后相对较好,复杂性完全型TGA则相反,易出现[[充血性心力衰竭]],预后较差。肺血管病变的程度直接影响着心内畸形矫正的效果和自然预后。 由于大动脉转换手术的日渐应用,术中需行[[冠状动脉]]转植,故必须对本病的冠状动脉类型有较多的认识。完全型[[大动脉错位]]的冠脉起源和分布与一般的[[先天性心脏病]]冠脉类型不同。以Gittenberger-DeGroot等的分类方法为例,当主动脉向前向左移位时,发出冠状动脉的两主动脉前窦由正常的前后位变为左前和右后位。本病的冠脉起源的常见类型(约65%)是左冠脉主干起自左前位的[[主动脉窦]],随之发出左[[前降支]]和回旋支,右冠脉则起源于右后方的主动脉窦。偶尔有一些病例无回旋支,代之以多条分布于心侧后壁的[[小分]]支。另一类较多见(约20%)的冠脉分布为回旋支起源于[[右冠状动脉]](源自右后位主动脉窦),它从肺动脉后方经过并分布到左房室沟处,此时左前降支独立起源于左前位的主动脉窦。其他类型的冠脉分布包括单一右冠状动脉(起自右后位主动脉窦,约4.5%),单一[[左冠状动脉]](起自左前位主动脉窦,约1.5%),前后位冠状动脉(约3%)和壁内冠状动脉(约1.5%)。 二、发病原因 大血管错位的发生与[[胎生]]期[[心血管]]的扭转和[[动脉圆锥]]的发育分隔等密切相关。 有关本病的发生与[[解剖]]分类相当复杂,各家提法不一。简述之,在胎生第5~6周心管扭转。正常时右向襻转(D-Loop),右心室位于右侧,左心室位于左侧。主动脉圆锥位于右后偏下,而肺动脉圆锥位于左前偏上。心管在发育过程中如左向襻转(L-Loop),或者由[[心室]]起源的动脉圆锥干不呈螺旋状而呈笔直地发育分隔,便会形成右心室在左,左心室在右,或主动脉在右前,肺动脉在右后的位置变化。 VanPraagh将大血管错位分为8型,其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ型为生理矫正型,其他4型为生理不能矫正型。通常心管右向襻转引起右襻大血管错位(Ⅰ、Ⅷ型),心管左向襻转则引起左襻大血管错位(Ⅲ、Ⅴ型),但右向襻转时亦可例外地引起左襻大血管错位(Ⅱ、Ⅶ型)。左向襻转时亦可例外地引起右襻大血管错位(Ⅳ、Ⅵ型)。所以,一般Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ型较多,Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ型稀少。在上述8型中如体、肺循环间无任何水平的分流存在,则患儿无法生存。几乎所有患者都有心房内交通,2/3病例有[[动脉导管开放]],约1/3病例合并室间隔缺损。[[糖尿病]]母体所生后代常患完全性大血管错位。另外,尚可合并[[肺动脉口狭窄]]、[[三尖瓣闭锁]]、[[心内膜]]垫缺损、[[右位心]]、[[内脏转位]]伴[[左位心]],以及[[单心室]]、[[单心房]]、[[主动脉缩窄]]等畸形。 三、发病机制 完全性大动脉转位中最常见者为右型转位,即[[升主动脉]]起自右室,位于右前方;肺动脉起自左室,位于左后方。这样形成两个截然分开的[[循环系统]],其循环经过是:“[[右房]]→右室→主动脉→全身→体静脉→右房”;而“左房→左室→肺动脉→肺→肺静脉→左房”。患儿出生后必须伴有两个[[大循环]]间的分流交通,始能维持生命。交通的部位可在心房、心室或大[[动脉]],即通过未闭的[[卵圆孔]]、[[房间隔缺损]]、室间隔缺损、[[动脉导管]],偶见[[支气管]]动脉。通过这些通道,部分含氧血可从肺循环进入体循环,缺氧血从体循环流入肺。其结果是体循环血由两部分构成:主要部分为回流到主动脉的体[[静脉血]],小部分为通过交通分流来的含氧量高的血,这个分流供给了体循环需要的氧,因此是有效肺循环;同样肺血流也由两部分组成;大部分为肺静脉血,小部分为从体循环分流来的体静脉血,后者可进入肺进行氧交换,因此是有效体循环。由此可见,有效[[血流量]]越大,体循环[[动脉血]]氧饱和度越高,病儿青紫可较轻。但过多的分流加重了[[心脏]]和肺循环负担,可导致严重[[心衰]]及早期出现肺动脉高压。当病儿合并[[肺动脉狭窄]]时,肺循环血流量得到适当限制,减轻了心脏负担,防止了肺动脉高压的产生,因此只有那些伴较大体、肺循环交通和适当的肺动脉狭窄的病儿才能活得较久。 根据血流动力学改变本病可分为4型:Ⅰ型:[[室间隔]]完整;Ⅱ型:室间隔完整伴肺动脉狭窄;Ⅲ型;伴大型室缺或单心室或大型[[动脉导管未闭]];Ⅳ型:伴室间隔缺损和肺动脉狭窄。Ⅰ型最多见,Ⅳ型预后较好。 ==小儿大动脉转位的症状== 1、[[临床表现]] 在[[室间隔]]完整的[[大动脉转位]][[新生儿]],两大循环间的交换[[血流量]]少。存在着明显的青紫(室间隔完整和[[血液]]混合不充分的[[新生儿青紫]]明显),可在出生后数小时内即被发现,且大多情况下为惟一[[症状]]。 当存在大的循环间分流,如大的[[动脉导管未闭]]或大的[[室间隔缺损]]时,因交换血流量较多,则表现为以[[充血性心力衰竭]]症状为主,伴有轻度[[发绀]]。伴有粗大的动脉导管未闭的患儿通常在生后1周内出现症状,典型的表现为[[水冲脉]],连续性杂音可不明显;伴有大型室间隔缺损的[[婴儿]],通常在生后2~4周出现[[心力衰竭]]症状。在伴有前向对位不良的室间隔缺损时,尚需注意是否有左室流出道梗阻的存在。若有[[股动脉]]搏动减弱而手臂[[动脉]]搏动正常或增强提示可能伴有[[主动脉弓中断]]或[[水肿]]。除此之外,还可能表现有上半身较下半身青紫严重的差异性青紫现象。 2、[[流行病学]] 完全性[[大血管]]错位多见于男性,男女比例为2∶1~3∶1。临床上最突出的表现是出生时即有发绀。发绀的程度随患儿体重的增加而加重。如不伴室间隔缺损,则发绀更明显,同时[[呼吸]]增快、肝大、进行性[[心衰]]。如伴动脉导管未闭,其血流常由[[肺动脉]]流向[[主动脉]],则可见躯体下部与[[下肢]]的发绀较身体上部和[[上肢]]轻。患儿往往早期死亡,体检可听到[[收缩期杂音]],[[胸骨]]左缘第三、四肋间的杂音提示合并室间隔缺损;心底部收缩期喷射样杂音提示合并[[肺动脉口狭窄]]。 3、[[体格检查]] 体格检查可见明显发绀,外周血管[[脉搏]]正常,[[右心室]]搏动增强。[[听诊]]第1、第2[[心音]]响亮,第2心音常单一或轻度分裂,[[心脏杂音]]柔和或缺如。柔和的喷射性杂音可是功能性[[左心室]]流出道杂音或是动脉导管未闭引起。 新生儿早期肺血管阻力仍较高,杂音可不明显,但在生后最初的几周常会于胸骨左下缘出现[[肺动脉高压]]的发展,逐渐出现第3心音、心力衰竭引起的奔马律及肺动脉第2音亢进,在心尖处可闻及因[[肺静脉]]血流增加而产生的[[舒张]]中期杂音。当左室流出道梗阻导致[[肺动脉狭窄]]时青紫明显,在胸骨左上缘可闻及响亮的收缩期喷射性杂音。除[[主动脉瓣]]靠近前胸壁使第2心音较响外,其他临床表现与[[法洛四联症]]相似。 4、[[影像学]]检查 (1)[[X线]]胸片检查:可见肺部[[充血]],大血管阴影改变及左右[[心室]]增大。由于[[升主动脉]]在肺动脉前方发出,后前位胸片中主、肺动脉阴影重叠,而出现典型的大血管阴影狭小。心影向两侧增大,呈蛋形,且逐日增大。 (2)[[心电图]]检查:可见电轴右偏,[[右心房]]右心室肥大等改变。如合并大室间隔缺损亦可见双[[心室肥大]]。 (3)[[超声]]检查:在同一探测部位可见主动脉瓣与[[肺动脉瓣]]两种回声,或者主动脉在左前,肺动脉在后,以及合并的心内[[畸形]]。 (4)[[磁共振]][[断层]]显像:横面显示主动脉在右前,[[矢状面]]示主动脉在前,且从右心腔发出,而肺动脉在后,从左心腔发出。 (5)心导管检查:示肺动脉[[血氧饱和度]]显著高于主动脉;右心室压与[[体循环]]相等,或[[导管]]通过大室间隔缺损进入左心室等,如不伴室间隔缺损则在[[心房]]水平血氧饱和度升高。 (6)[[心血管造影]]:对本病的诊断有重要价值。造影中应注意[[半月瓣]]的位置、缺损的部位、分流量的大小以及方向等。 ==小儿大动脉转位的诊断== ===小儿大动脉转位的检查化验=== 一、[[实验室检查]] 1、[[血常规检查]]:外周血可发现有[[红细胞增多]],[[血红蛋白]]增高。 二、辅助检查 1、[[胸部]]X线:出生时[[心脏]]大小及[[肺野]]均正常,但[[纵隔阴影]]狭窄,可能与主、[[肺动脉]]呈前后位及因[[缺氧]]与[[应激]]引起[[胸腺发育不全]]有关。随着[[肺血流]]的不断增多及[[充血性心力衰竭]]的进一步发展,[[心脏扩大]]、肺血管影逐渐明显,进而形成“蛋形”心影。当伴有大的[[室间隔缺损]]时,心影更大,肺野[[充血]]明显。与之相反当伴有[[左心室]]流出道梗阻时,肺野[[缺血]],心脏大小正常。 2、[[心电图]]:患儿出生后的最初几天心电图常无特异性改变。额面QRS电轴在90°~120°,右胸导联主波为R波,[[右心室]]占优势。[[室间隔]]完整者,几周内可出现持续电轴右偏和[[右室肥厚]]表现。伴大型室间隔缺损时,表现为双室肥大。即使有明显左心室流出道梗阻或肺血管阻力增高时,单纯左心室肥大也不多见。 3、[[超声心动图]]:目前,超声心动图已成为[[大动脉转位]]诊断的一种重要的[[影像学]]方法,除了作出诊断外,超声心动图检查的目的还包括体肺循环间的分流评估、显示伴发[[畸形]]、明确[[冠状动脉]]的[[解剖]]形态及决定采取何种手术方案。而且,越来越多的[[球囊]]房隔造口术也单独在超声心动图导引下得以成功实施。在[[剑突]]下通过改变探头方向可同时显示2条大动脉分别自左右[[心室]]发出,平行上行。后位的起自左心室的[[动脉干]],发出肺动脉分支,提示为[[肺动脉干]]。[[胸骨]]旁长短轴切面也同样可显示两根大动脉的平行关系,短轴显示两者相对位置关系更为明确,通常可见[[主动脉]]位于肺动脉干的右前方。 剑突下切面可充分观察[[心房]]间的交通道情况,[[胸骨上窝]]或高位胸骨旁长轴切面可清楚显示[[动脉导管未闭]]。如并发室间隔缺损、左室流出道梗阻、流出道室间隔对位不良及[[主动脉弓]]畸形等二维超声心动图均能显示。[[多普勒超声]]可显示流出道梗阻的严重程度。此外,超声心动图还能准确评价三条主要冠状动脉的起源及在心[[外膜]]表面的走向:胸骨旁短轴切面尚可清晰显示冠状动脉在[[主动脉窦]]的开口位置,但要全面地评价冠状动脉的走向则需通过多个切面。其次,[[超声]]还可探查到一些重要的冠脉异常,如单一冠脉,冠脉在主动脉壁内的行进部分。室间隔完整的大动脉转位[[婴儿]],在行大动脉转换术(arterialswitchprocedure)前,常需要多次超声检查,以了解室腔大小、室壁厚度、左心室容积和形态。室间隔的弧度可提示左室收缩期压力。大动脉转换手术要求左心室流出道大小及[[肺动脉瓣]]的功能正常,但动力性左心室流出道梗阻并非大动脉转换术的禁忌证。 4、[[CT]]和[[MRI]]:CT和MRI检查对完全性大动脉转位的诊断有一定的帮助。对于牵涉到房室连接,心室大动脉连接是否一致的复杂类型[[先天性心脏病]],判断心房位置、心室位置、大动脉位置及其相互连接十分重要,CT和MRI检查不仅有可能通过直接显示[[心耳]]来确定心房位置,还可依靠最小密度投影重建显示双侧[[主支气管]]形态来推断心房位置。MRI[[自旋回波]]T1W图像可很好地显示[[心肌]]小梁的粗糙程度,据此判断心室位置,心肌小梁粗糙的为形态学右心室,光滑者为形态学左心室。房室连接一致,心室大动脉连接不一致是完全性大动脉转位的诊断要点,然后还需观察左、右心室大小,室间隔缺损的有无及大小、部位,有无[[肺动脉狭窄]]等。 5、超高速CT:近年来的临床应用表明,超高速CT是对复杂性先心病诊断的有力补充。它可以清晰地显示[[心脏病]]理解剖形态及其位置关系,而且能动态观察心房、心室与[[大血管]]的关系和功能,也有助于定量判别心内分流部位和分流量。 6、心导管检查:由于超声心动图检查可以获取详尽的解剖结构信息,心导管检查已很少用于单纯诊断。在大多数[[心血管]]治疗中心,[[心导管术]]仅用于球囊房隔造口术。尽管如此,球囊房隔造口术仍可在超声心动图导引下成功地进行。而且,在较早开展大动脉转换术的[[医院]],若患儿有足够大的[[卵圆孔]]及动脉导管未闭,体肺循环间混合充分时,无须行心导管术。通过心导管检查详细评价血流动力学情况仅限于复杂型大动脉转位伴严重左室流出道梗阻、多发孔洞型室间隔缺损、主动脉弓畸形及后期可出现肺动脉[[疾病]]的患儿。同样,[[心血管造影术]]的应用也很少,当疑有水肿时,右心室或[[升主动脉]]侧位或长[[轴位]]造影可显示[[水肿]]的部位。左心室长轴位造影可显示左心室流出道梗阻。另外,冠状动脉选择性造影或经静脉主动脉根部球囊堵塞逆向造影可显示冠脉的解剖结构。后前位向头成角投照可清晰见到冠状动脉的开口及其分布和走向。但是,超声心动图能可靠地显示几乎所有患儿的冠状动脉解剖结构。因此,大部分手术在术前无须行造影检查。 7、[[心血管造影]]:完全性大动脉转位心血管造影检查的关键是将心导管送入左心室。右心导管可经卵圆孔至[[左心房]]达左心室。[[导管]]选择NIH右心[[造影导管]]或球囊漂浮造影导管,[[造影剂]]用欧米帕克350,1、5ml/d,,尽可能快速注射,投照位置在左室造影首选长轴斜位。长轴斜位投照[[X线]]与室间隔相切,可清楚地显示肺动脉起于左心室,并可根据室间隔的[[偏方]]向初步判断两个心室的相对压力水平。长轴斜位[[左心室造影]]还可较好地显示室间隔缺损的部位、大小及数目,左心室流出道的狭窄和肺动脉瓣的狭窄。有时还可加做左心室坐位观造影以排除周围肺动脉狭窄。侧位[[右心室造影]]则可显示上[[动脉]]起于右心室,瓣下有圆锥,并可显示有无动脉导管未闭和[[主动脉缩窄]]存在,右心室造影导管可用NIH等右心造影导管,如用猪尾巴左心造影导管由主动脉逆行插管达右心室效果更好,造影剂用欧米帕克350,1、5ml/kg,尽可能快速注射,侧位右心室造影对大动脉的相对位置关系及圆锥间隔有无移位能很好地显示。圆锥间隔前移者,易伴主动脉缩窄。对于准备做大动脉换位Switch手术者,还需做[[升主动脉造影]]。以观察冠状动脉类型,导管可选择球囊漂浮右心造影导管经静脉前向性达升主动脉,球囊充气部分堵住升主动脉后做升主动脉造影,可更好地显示冠状动脉,导管也可经[[股动脉]]插管逆行送达升主动脉,投照位置用正位或正位向足成角。完全性大动脉转位冠状动脉最常见的类型为[[左冠状动脉]]起于左后乏窦,[[右冠状动脉]]起于右后乏窦,其次常见的类型为左冠状动脉[[前降支]]起于左后乏窦,右冠状动脉起于右后乏窦,左回旋支起源于右冠状动脉。 ===小儿大动脉转位的鉴别诊断=== 1、[[小儿完全性肺静脉异位连接]]:病人[[症状]]取决于[[肺静脉]]有无梗阻,[[心房]]间通道大小和并存的其它[[心脏畸形]]。心房间通道小者出生后早期即出现[[肺动脉高压]]和[[右心衰竭]],症状发展快病情严重。肺静脉无梗阻,房间通道大者肺动脉高压较迟出现,但[[紫绀]]明显,病情发展较缓。[[婴儿]]生长缓慢,[[呼吸急促]],心跳加速和轻度紫绀,而被误诊为[[肺炎]]和[[呼吸窘迫综合征]]。体检可无特异性杂音,有时[[胸骨]]左缘第2肋间有收缩期吹风样喷射型杂音,[[肺动脉瓣]]区有第2音分裂并亢进。胸骨左下缘可能听到[[舒张]]期隆隆样杂音。[[心浊]]音界增大,心前区可有[[抬举性搏动]],[[杵状指]](趾)一般较轻。 2、[[共同动脉干]]: 与[[完全性大动脉错位]]相似的是患者均有[[发绀]],在胸骨左缘第2~3肋间可听到较强的[[主动脉]]第2[[心音]]。所不同者是共同动脉干的[[心脏杂音]]常是连续性的,其[[X线]]平片示[[纵隔]]影宽,心界扩大。[[心电图]]则示双室肥厚,而心导管检查可证实为只有单一的[[动脉干]],即共同动脉干。 3、完全性肺静脉[[畸形]][[引流]]: 当肺静脉总干发生梗阻时,完全性肺静脉畸形引流患者的症状加重,发绀也明显,此时可能疑为完全性大动脉错位,但前者的X线平片显示典型的“8”字征;胸骨左缘[[收缩期杂音]]较轻,位置较高,且第2心音常分裂。行心导管检查及[[超声心动图]]检查,均可较明确地鉴别此二[[疾病]]。 4、[[法洛四联症]]: 与完全性大动脉错位相似的是患者均有发绀;合并[[室间隔缺损]]的[[大动脉错位]]患者,其心脏杂音也相近似。但法洛四联症患儿出生后发绀发生常较晚,平时喜蹲踞,X线平片有靴形心的特征,肺血少,纵隔不宽。超声心动图检查可作进一步的鉴别诊断,而心导管及[[右心室造影]]更加有助于鉴别诊断。 ==小儿大动脉转位的并发症== [[小儿大动脉转位]]常并发如下[[疾病]]:[[肺动脉高压]]、[[心力衰竭]]、[[栓塞]]等。 肺动脉高压:肺动脉高压是指静息时[[肺动脉]]平均压&gt;;3.33kPa(25mmHg)或运动时&gt;;4kPa(30mmHg)者。肺动脉高压的预后取决于潜在疾病的成功治疗。一般来说,[[原发性肺动脉高压]]的预后较差,从确诊时起,生存时间不到3年。然而,也有用钙通道阻滞药和[[前列环素]]治疗获长期存活的报道。而目前用[[内皮素]][[拮抗药]]经验太少,无法对生存改善情况下结论。不积极治疗病人最终可能死于恶化的右心衰,除非行[[移植术]]。[[继发性肺动脉高压]]多与先心病有关,原发性肺动脉高压目前病因尚不明确。先心病的发生是多种因素的综合结果,为预防先心病的发生,应开展科普知识的宣传和教育,对适龄人群进行重点监测,充分发挥医务人员和孕妇及其家属的作用。 心力衰竭:心力衰竭不是一个独立的疾病,是指各种病因致[[心脏病]]的严重阶段。[[发病率]]高,五年存活率与[[恶性肿瘤]]相似。心力衰竭是由于初始的[[心肌]]损害和应力作用:包括收缩期或[[舒张]]期[[心室]]负荷过重和(或)[[心肌细胞]]数量和质量的变化(节段性如[[心肌梗死]],弥漫性如[[心肌炎]]),引起心室和(或卜[[心房肥大]]和扩大(心室重塑,remodel-ing人继以心室舒缩功能低下,逐渐发展而成。 ==小儿大动脉转位的预防和治疗方法== 术前处理:对于有严重[[缺氧]]的[[婴儿]],应在转送至[[三级医院]]前即行[[静脉]]静滴[[前列腺素E1]]或[[前列腺素E2]]以扩张[[动脉导管]],伴[[代谢性酸中毒]]者可[[静注]][[碳酸氢钠]]纠正[[酸中毒]]。[[球囊]]房隔造口术可作为最初的姑息性手术。在[[X线]]或[[超声心动图]]的直视监控下,[[导管]]自[[股静脉]]插入,经[[下腔静脉]]至[[右心房]]后推开[[卵圆孔]]帘膜进入[[左心房]],确定导管位于左房后使球囊[[膨胀]],再轻巧快速地回拉导管,使球囊撕裂[[房间隔]]。这种方法可改善[[体循环]]的缺氧状态。 ===小儿大动脉转位的西医治疗=== (一)治疗 本病首选治疗是给患儿[[静注]][[前列腺素E]],维持[[动脉导管开放]]或行[[球囊]][[房间隔缺损]]扩张术,以提供足够的体-[[肺动脉]][[血液]]分流。经过这样处理以后,如果缓解[[低氧血症]]仍不充分,则在4~8个月时对患儿进行[[房间隔]]扩大术,以增加两循环的血液沟通,维持患儿生存。待成长至2~3岁时再施行矫治手术,如[[心房]]内血流改道(Mustard手术或Senning手术)或者[[动脉血]]流改道(Jatene手术)等。 Mustard手术:是手术治疗完全性大动脉转位过程中修补房间隔缺损的一种手术方法。在阻断[[升主动脉]]后,切除房间隔,用自体[[心包]]剪成纺锤形,进行房间隔重建。方法是:缝线从左[[肺静脉]]开口上方开始,其中一条线沿冠状[[静脉窦]]上方、左右下肺静脉下方,另一条沿肺静脉上方、[[左心房]]壁,围绕上下腔静脉开口。重建后,房间隔将氧和的肺静脉血隔入[[右心室]]进入[[体循环]],体[[静脉血回流]]到[[左心室]]进入[[肺循环]]。 Senning手术:本手术用于治疗完全性大动脉转位。于[[窦房结]]前方切开[[右心房]],另外于[[界嵴]]后方纵行切开左心房,切开冠状静脉窦和房间隔,以自体心包于肺静脉开口前方形成体[[静脉]]通道后壁,将右心房前壁与房间隔左侧缘相连,形成体静脉通道的前壁,使体循环[[血经]][[二尖瓣]]进入左心室,进入肺动脉。再将右心房靠近界嵴切口的右缘经上下腔静脉根部与右心房前壁相连,使肺静脉血经此通道通过[[三尖瓣]]进入右心室并进入体循环,从而达到功能上的矫正。 Jatene手术:也叫一期大动脉调转术,主要应用于婴幼儿[[室间隔]]完整的单纯性[[大动脉转位]],及一些合并[[室间隔缺损]]的完全性大动脉转位和[[肺动脉瓣]]下型室间隔缺损右室双出口。 (1)室间隔完整的大动脉转位:位对于室间隔完整的大动脉转位患儿,在生后1个月内可行大动脉转换术,最佳手术时间是在生后1~2周。手术是将错位的主肺动脉切断互换,同时将[[冠状动脉]][[移植]]到转位后的[[主动脉]]上,以达到[[解剖]]上的完全纠正。1975年Jantene等首先报道成动,现已被广泛采用,手术成功率可达90%以上。为了避免因肺动脉较短而使用[[导管]]连接新的[[肺动脉干]]断端,Lecompte提出一新方案,即充分分离肺动脉干及其分支,并将其转移到主动脉前方,使肺动脉干远心端有足够长度可以和主动脉根部吻合。形成新的肺动脉。冠状动脉自原先的主动脉根部切下,连同其周围的主动脉壁重新[[植入]]转位后的主动脉根部,冠脉缺口由补片修复。尽管有人认为将冠脉转位是引起手术死亡的一个危险因素,但这种方法因能彻底纠正冠状动脉解剖上的异常而在[[动脉转位术]]中经常运用。但是,当小儿长至1个月以上,治疗便会复杂。出生后随着肺血管阻力下降,左心室收缩期室内压降低,室间隔向左[[心室]]膨出。一旦时间较长,左心室将得不到正常发育,术后因没有足够左心室容积供给体循环血液,不能适应新的血流动力学要求而失败。有时特殊情况下可先行[[肺动脉环缩术]],以达到减轻[[肺充血]],促进左心室发育的目的。然而,肺动脉环缩术可使青紫进一步加重和短暂的由急性左心室功能不全造成的低心排[[血量]][[综合征]],一般在术后7~10天就可以恢复。对于大于1个月的患儿,可采取在行大动脉转换术7~10[[天行]]肺动脉环缩术和体[[肺动脉分流术]]的快速二期手术方法。 (2)大动脉转位伴室间隔缺损:伴有室间隔缺损但无左心室流出道梗阻的患儿,应在出生后1个月内进行[[动脉]]转换加[[室间隔缺损修补术]],其术后[[生存率]]与室间隔完整者相同。一些伴有多发孔洞型室间隔缺损的患儿,可先行肺动脉环缩一期姑息手术。但环缩术后,尤其在流出部室间隔对位不良时,可产生[[主动脉瓣]]下狭窄;而且肺动脉环缩术可进一步引起转位后的新主动脉根部扩张和增加新主动脉血液[[反流]]的机会。高肺血管阻力是关闭室间隔缺损的反指征。但尽管存在肺血管[[疾病]],但通常情况下肺动脉[[氧饱和度]]仍高于主动脉,单纯行大动脉转换术不关闭室间隔缺损也最终可因提高体动脉氧饱和度而缓解患儿的[[症状]]。 (3)大动脉转位伴左室流出道梗阻:动力性左室流出道梗阻在临床上意义不大,并不是手术的禁忌证。近来,对伴有室间隔缺损、左心室流出道梗阻并有严重低氧血症的[[新生儿]],可先行体肺动脉分流术,然后再行Rastelli手术。尽管Rastelli手术的术后的成功率在1~2岁的幼儿较高,但在[[婴儿期]]仍可进行。手术时以补片在室间隔缺损与右心室内的主动脉下圆锥之间建立内隧道,使来自左心室的血液可通过心室内通道流入主动脉,同时,肺动脉总干离断,用人工管道将右心室和离断的远端肺动脉相连。病例选择时需要求有足够大的室间隔缺损,以确保术后左心室流出道的通畅,有必要时将前侧的肌部室间隔切去,以扩大室间隔缺损。而当缺损远离累及主动脉瓣下圆锥或异常三尖瓣组织,遮挡室间隔缺损时,则需先重建心室间的通道。近来,手术的成功率达95%,尤其在大于1~2岁的病儿。一些学者主张在小儿到4~6岁时手术以便植入成人规格的人工管道。Rastelli手术的缺点在于将来需做人工管道替换手术。另一种术式由Lecompte提出,手术无须人工管道。手术方法是,在左心室和主动脉之间建立一个较短的心室内隧道;封闭[[肺动脉口]],将离断的肺动脉直接与[[右心室流出道]]连接。此方案避免了将来的人工管道替换术,具有一定的发展潜力,但术后可引起肺动脉反流。但近期的报道表明,术后效果和Rastelli相当。 (4)大动脉转位伴[[主动脉弓]]异常:大动脉转位合并主动脉弓[[畸形]]多与室间隔缺损及圆锥隔前向性对位不良伴发。临床可通过左侧经胸[[行水]]肿修补术,是否做肺动脉环缩术视情况而定。大动脉转换术可紧接在[[水肿]]修补术后进行。当有严重水肿或主动脉断离伴主动脉发育不全时,可通过[[胸部]][[正中切口]]同时完成大动脉转换术、室间隔缺损修补术及主动脉弓重建术,但手术危险性较大。圆锥隔前向性对位不良引起明显主动脉瓣下狭窄者需要手术解除,当梗阻严重时则需在右室-肺动脉间放置人工带瓣管道。 (二)预后 若不进行手术治疗的患者预后不良,病婴出生后第1周30%死亡,1个月内50%死亡,6个月内70%死亡。如合并大房间隔缺损、室间隔缺损、[[单心室]]及有[[肺动脉口狭窄]],则存活时间较长,平均寿命为5年。未经治疗的大动脉转位患儿临床多表现危重;新生儿早期患儿常见的致死因素包括组织[[缺氧]]和[[酸中毒]];在婴儿期为[[充血性心力衰竭]]。幼儿期则是以[[血栓栓塞]]和渐进性肺血管疾病为主。 1、Mustard和Senning术后:Sarker等在对226名Mustard手术和132名Senning手术患儿术后长期疗效的比较研究中,发现Senning术术后生存率较Mustard术高。两者术后5年、10年、15年的存活率分别为95%对86%、94%对82%、94%对77%。术后最重要的[[并发症]]是晚期[[猝死]],约占2%~8%,房性扑动可能是晚期死亡的高危因素。心房转换术术后可出现进行性的窦性心率丧失。据报道,大约30%~40%行心房转换术(包括Mustard术和Senning术)患儿,在术后10年出现节性心律。主要的[[心律失常]]有交界性[[心动过缓]]、[[窦性心动过缓]]、[[室上性心动过速]],尤其是房性扑动。由于常同时并发[[心动过速]]和心动过缓,[[抗心律失常药]]应用难度较大。如需监测严重心动过缓的发作和当用药物控制伴严重心动过缓的心动过速患儿时,需做24小时[[心电监护]]。随访中人工心房内隧道的问题也逐渐出现。[[体循环静脉]]通道梗阻可无明显的临床症状;而肺静脉通道梗阻时可导致进行性[[呼吸窘迫]]、[[咯血]]。球囊[[膨胀]]可暂时缓解梗阻状况,在体静脉通路中植入支架可起到较好的效果,在肺静脉通路植入的效果却不理想。术后随访[[血管造影]]有时会见到小的心房内[[板障]]漏,但通常可不予以处理。对有严重的通道梗阻或补片漏的患儿则需再次手术。另一需要注意的是术后形态上的右心室长期作为功能左心室的承受能力。尽管大多患儿并没有相应临床症状,术后有右心室功能不良已有大量的文献报道。少数约占10%的患儿可出现严重的右心室功能低下,通常还伴发严重的三尖瓣反流。对于这些患儿,可选择[[心脏移植]]或行大动脉转换术,之前如有必要可先行肺动脉环缩术以重新训练左室功能。 2、大动脉转换术后:现在大动脉转换术术后[[死亡率]]已不足10%。Losay等对1095例大动脉转换术患儿的远期随访结果表明:单纯的大动脉转位患儿,术后1年、10年、15年生存率均为92%。而伴有室间隔缺损或Taussig-Bing畸形的患儿,术后1年、10年、15年生存率分别为81%、80%、80%。就远期效果而言,行大动脉转换术患儿,术后心律失常的发生率少于行心房转位术者,在早期和中期的随访中,[[超声心动图]]及[[心血管造影]]均提示左心室功能良好。大动脉转换术后有近80%患儿术后10年无须再次治疗。再次手术的原因有[[肺动脉狭窄]]、[[冠状动脉狭窄]]、转位后的主动脉反流、残留水肿、腔静脉[[栓塞]];在复杂的[[大血管]]转位,有时需安装起搏器、关闭心内残余分流以及残余左心室流出道梗阻的疏通等。肺动脉瓣上狭窄是最常见并发症,随着手术技巧的提高,此发生率已有所下降。相反,Lecompte术对肺动脉的牵拉引起的肺动脉分支狭窄却少见,球囊扩张术有时效果不明显,支架植入有望可获得长期的效果。新主动脉瓣(原肺动脉瓣)长期功能目前尚不清楚。尽管大多数患儿在术后早期主动脉反流轻微,但一些研究表明新主动脉瓣的反流会随时间而逐渐增多。因此需密切观察和长期随访以了解其发生率。大动脉转位后的冠状动脉能否长期生长和保持通畅,受到人们的关注。尽管大多数患儿的冠脉可保持良好的状态,但有报道大动脉转换术后,晚期死亡的主要原因是冠状动脉狭窄所致,冠状动脉梗阻的发生率为7.8%。尤其重要的是,冠状动脉狭窄或梗阻患儿可无临床症状。用心肌灌注扫描方法检测[[心肌]]灌注不良尚有一定的争议,选择性冠状[[血管造影术]]可准确显示冠状动脉梗阻,可作为大动脉转换术后远期了解冠状动脉通畅程度的理想方法。 ==小儿大动脉转位的护理== 1、环境对[[小儿大动脉转位]]的影响 询问家族史了解[[遗传]]情况,调查环境因素的影响以探求[[先天性心脏病]]发病的病因。Shaw通过对住址的调查来了解孕母可能受到的环境致畸因素。母亲生产时的地址有时被用来代表早期[[妊娠]]的地址以估计环境因素。有调查数据称[[怀胎]]及生产时母亲的地址,大约有24.8%的母亲在开始[[怀孕]]与生产之间搬了家。因此观察生产地址可能降低[[先天性畸形]]与母亲接触环境的关联的阳性结果。应要调查怀胎时住址的环境。 2、[[染色体异常]]对小儿大动脉转位的影响 Schwanitz主张生前检出[[心脏畸形]]可作为[[染色体检查]]的指征。作者提到对588个[[胎儿]]出生前诊断有生长迟缓及(或)先天性畸形者进行了染色体检查,在这些病例中有116例(19.7%)被证明有染色体异常。在这些出生前诊断的[[畸形]]胎儿中,有心脏畸形的胎儿为102个(17.3%),因此,心脏畸形为最常见的畸形。在此组出生前被诊断为心脏畸形的胎儿中,41胎儿(40.2%)有染色体异常(以18及21三体为最常见)的[[综合征]]。 3、孕妇身体状况对小儿大动脉转位的影响 除了对胎儿进行监测外,对母亲的[[疾病]]也应进行监测。Breton报道了母亲有[[苯基]][[酮尿]]症者,在孕期[[血浆]]中苯氨[[基丙酸]]持续增高,其所生小儿有心脏畸形。Breton报道了一个小孩的[[冠状动脉]]异常起源于[[右肺动脉]]、[[室间隔缺损]]、胎儿生长迟缓及[[面部畸形]],其母亲血浆中苯氨基丙酸在[[妊娠期]]间持续增高。心脏畸形在生后8个月得到诊断。其[[发育迟缓]]是由于母亲苯基酮尿症所致,后者也可导致室间隔缺损及冠状动脉畸形。 4、孕期膳食治疗对小儿大动脉转位的影响 如果在怀孕前对母亲开始进行膳食治疗,可能预防对胎儿的损伤。因此,如果对病因有深入了解,则自妊娠前、妊娠中可对孕母及胎儿进行母亲疾病及胎儿畸形的监测,如有可能则应做到尽最大努力预防[[胎儿先天畸形]]发生。但是,从[[遗传学]]角度及环境致害的角度来看,先天性心脏病的病因还不完全清楚,大部分在预防方面无能为力,因此解释病因及从根本上预防先天性心脏病的发生还是一个极其艰巨的任务,尚需临床及基础方面的学者共同努力探索。 术后护理 1、严密观察心率、[[血压]]及[[体温]]变化 术后对患儿进行持续心率、血压及体温监测,并要注意其相互影响,尤其要观察体温的变化,即复温情况,在患儿返回病房时要立即采取[[物理]]和药物的复温措施,如给患儿以微短波照射,使用[[血管扩张剂]]。在复温同时,由于[[血管扩张]]可导致[[血压下降]],因而同时要补足[[血容量]],如果患儿表现为复温慢,持续[[低血压]],心率加快,而[[中心静脉压]]在正常范围内,则为严重左心衰表现,应及时处理。本组患儿中有6例在术后出现体温上升缓慢,血压下降,心率增加到170~210次/min,心排指数下降到每分钟2.1~2.4L/m2,其中4例在给予[[扩张血管]]剂,强心[[补液]]后[[心输出量]]增加,另外2例则表现为持续[[低体温]]、低血压、低[[血氧饱和度]],心输出量无法改善而死亡。 2、严格控制出入量 患儿年龄小,[[心肌]]承受能力低,对出入量变化极为敏感。在护理中我们做到每小时总结一次出入量,保持出入量平衡,一旦出现出入量不平衡情况及时报告医生,及时纠正,并特别注意严格记录一些对成人可以忽略不计的量,如冲动脉[[导管]]及中心静脉插管所用的[[肝素]]溶液记为入量,抽取的动、[[静脉血]][[标本]]作为出量记录。为精确起见,为患儿所用的测量器具与成人不同,采用小容器、小刻度。 3、观察[[心肌缺血]]情况 一般[[心脏]]术后不把冠状动脉供血作为观察重点,而由于完全性[[大血管]]错位矫正术中要改变冠状动脉的位置,可能导致冠状动脉的扭曲、阻塞及其它损伤,造成供血不足,[2]在对患儿的监测中发现有1例出现ST段抬高,T波倒置,3例出现了ST段下降,在持续静滴强心剂后ST段均恢复到正常水平。因此要对患儿进行持续、严密的[[心电监测]],注意ST、T、Q波的改变,并与手术前[[心电图]]对照。 4、监测[[心律失常]] 本组4例患儿在术后出现了快速的[[房性心律失常]],其中3例在应用[[地高辛]]后恢复窦性心律,另外1例使用电转复恢复正常心律,观察中并未发现室性的快速心律。护理中要准确记录心律失常发生时间及类型,去除导致心律失常的诱因,如[[高热]]、[[疼痛]]、[[低血容量]]、低[[血红蛋白]]或药物等因素。 5、保证[[急救]]器械功能良好 包括电[[除颤器]]、[[气管插管]]器械、紧急开胸的手术器械等时刻处于完好状态。此类患儿需要急救的可能性比其他术后患者的可能性大,本组9例中有2例床旁开胸急救,3例电除颤,1例因气管插管脱出而重新插管。护士应了解、掌握急救器材的使用,熟练配合抢救,尽力挽救患儿生命。 完全性大血管错位矫正是严重的先天性心脏病,病情复杂,[[手术创伤]]大,术后病情重,变化快,护理质量的优劣直接影响到患儿的生命。仔细观察,综合分析病情的变化,制定严密的护理计划,合理的护理措施是提高患儿[[生存率]]的保障。 ==参看== *[[儿科疾病]] <seo title="小儿大动脉转位,小儿大动脉转位症状_什么是小儿大动脉转位_小儿大动脉转位的治疗方法_小儿大动脉转位怎么办_医学百科" metak="小儿大动脉转位,小儿大动脉转位治疗方法,小儿大动脉转位的原因,小儿大动脉转位吃什么好,小儿大动脉转位症状,小儿大动脉转位诊断" metad="医学百科小儿大动脉转位条目介绍什么是小儿大动脉转位,小儿大动脉转位有什么症状,小儿大动脉转位吃什么好,如何治疗小儿大动脉转位等。小儿大动脉转位(transposition of the gr..." /> [[分类:儿科疾病]]
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