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本条目所提及的伤寒指由[[伤寒杆菌]]引起的伤寒[[传染病]]. 中医学范畴的伤寒请参见[[伤寒(中医)]]条目. '''伤寒'''(typhoid fever)是由[[伤寒杆菌]]引起的急性[[传染病]], 常称'''伤寒热''', '''肠热病'''。伤寒以持续[[菌血症]],[[网状内皮系统]]受累,回肠远端微小脓肿及[[溃疡]]形成为基本病理特征。临床特征为长程[[发热]]、全身[[中毒]]症状、相对缓脉、[[肝脾肿大]]、[[玫瑰疹]]及[[白细胞]]减少等。主要[[并发症]]为[[肠出血]]、[[肠穿孔]]。 伤寒已被列入中国[[法定传染病]], 按[[乙类传染病]]进行防治管理. 另一种与伤寒特征类似的[[副伤寒]],由[[副伤寒杆菌]]引起。 ==病原学== 伤寒杆菌属于[[沙门氏菌属]]中的D族。[[革兰氏染色]]阴性,呈短杆状,长1~3.5μm,宽0.5~0.8μm。有[[鞭毛]],能活动,不产生[[芽胞]],无[[荚膜]]。在普通培养基上能生长,在含有[[胆汁]]的培养基中生长较好。 利用ViⅡ型噬菌体可将伤寒杆菌分为约100个噬菌体型,对追踪传染源有帮助。 伤寒杆菌在自然界中生活力强,在水中可存活2~3周,在粪便中可维持1~2个月,在牛奶中能生存繁殖;耐低温,在冰冻环境中可持续数月,但对光、热、干燥及[[消毒剂]]的抵抗力较弱。加热60℃15分钟或煮沸后立即死亡。消毒饮用水[[余氯达]]0.2~0.4mg/L时迅速杀灭。 伤寒杆菌只感染人类,在自然条件下不感染动物。此菌在菌体裂解时释放强烈的[[内毒素]],对伤寒的发生发展起着较重要的作用。 近年来,中国部分省区出现M1型质粒介导多重耐药伤寒菌株流行,疗效差,并发症多,病死率升高,值得重视。 ==流行病学== 伤寒遍布于世界各地,以热带及亚热带地区为多,在不重视饮食卫生的地区可引起流行。 ===传染源=== 为患者及菌者。全病程均有传染性,以病程第2~4周传染性最大。少数患者可成为长期或终身带菌者,是中国近年来伤寒持续散发的主要原因。 ===传播途径=== 病菌随患者或带菌者的粪便排出,污染水和食物,或经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物而传播。水源污染是传播本病的重要途径,常酿成流行。 ===人群易感性=== 人对伤寒普遍易感,病后可获得持久性[[免疫力]],再次患病者极少。 ===流行特征 === *季节性 伤寒终年可见,但以夏秋季最多。 *年龄 一般以儿童及青壮年居多。 *流行形式 ①散发性:多由于与轻型病人或慢性带菌者经常接触而引起。②流行性:多见于水型或食物型。 ==发病原理与病理变化== 伤寒杆菌随污染的水或食物进入[[小肠]]后,侵入肠[[粘膜]],部分病菌被[[巨噬细胞]]吞噬并在其胞浆内繁殖;部分经[[淋巴管]]进入[[回肠集合淋巴结]],孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖,然后由[[胸导管]]进入血流引起短暂的[[菌血症]]。此阶段相当于临床上的潜伏期。伤寒杆菌随血流进入[[肝]]、[[脾]]和其他[[网状内皮系统]]继续大量繁殖,再次进入血流,引起第二次严重菌血症,并释放强烈的[[内毒素]],引起临床发病。 造成[[发热]]等症状的机理仍不完全清楚,多认为系菌体裂解后的内毒素作用于局部单核—巨噬细胞释放内致热原所致。还可能与巨噬细胞产生单核细胞活素,[[花生四烯酸]]等物质有关。 病程的第1~2周,血培养常为阳性,骨髓属网状内皮系统,细菌繁殖多,持续时间长,培养阳性率最高。病程第2~3周,经胆管进入肠道的伤寒杆菌,部分再度侵入肠壁淋巴组织,在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的[[炎症]]反应,引起肿胀、坏死、[[溃疡]]。若病变波及血管则可引起[[出血]],若溃疡深达浆膜则致[[肠穿孔]]。病程第4~5周,人体免疫力增强,伤寒杆菌从体内逐渐清除,组织修复而痊愈,但约3%可成为慢性带菌者少数病人由于免疫功能不足等原因引起复发。 伤寒的主要病理特点是全身网状内皮系统中大单核细胞(巨噬细胞)的增生性反应,以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著。此病变镜检的最显著特征是以巨噬细胞为主的[[细胞浸润]],巨噬细胞有强大吞噬能力,可见胞质内含有吞噬的[[淋巴细胞]]、[[红细胞]]、伤寒杆菌及坏死组织碎屑,称为'''伤寒细胞''',是本病的特征性病变。若伤寒细胞聚积成团,则称为'''伤寒小结'''。除肠道病变外,肝、脾也非常显著。[[胆囊]]呈轻度炎症病变。少数患者痊愈后伤寒杆菌仍可在胆囊中继续繁殖而成为慢性带菌者。心脏、肾等脏器也有轻重不一的中毒性病变。 ==临床表现== [[潜伏期]]3~60天,平均1~2周。 病初,只觉[[疲倦]]、[[头痛]]。几天后体温上升,[[脉搏迟缓]]同时伴有神志淡漠、听力减退,胸腹部和背部可出现少数[[红疹]],脾脏也会肿大,严重者还可出现[[肠出血]]、[[肠穿孔]]和[[肺炎]]等[[并发症]]。如能及时医治,3、4周内便可以逐渐康复。 ===典型伤寒=== 典型患者临床表现可分为4期: #初期 相当于病程第1周。病多缓起,体温呈阶梯状上升,于5~7日达39.5℃或以上,伴有[[全身不适]]、[[食欲不振]]、[[咳嗽]]等。部分患者出现[[便秘]]或[[腹泻]]。 #极期 相当于病程第2~3周,其主要表现如下: ##[[高热]] 体温转为[[稽留高热]],一般持续约半个月,但免疫功能低下者可长达1~2月。近年来,由于早期不规律使用[[抗生素]]或[[激素]],使得[[弛张热]]及[[不规则热]]型增多。 ##[[神经系统]]中毒症状 患者[[表情淡漠]]、[[反应迟钝]]、[[耳鸣]]、[[听力减退]]。重者可有[[谵妄]]、[[抓空]]、[[昏迷]]。合并虚性[[脑膜炎]]时,可出现脑膜刺激症。 ##[[皮疹]] 约半数患者在病程第一周末于前胸、腹部出现淡红色丘疹([[玫瑰疹]]),直径达2~4mm,压之退色,散在分布,量少,一般仅数个至十数个,多在2~4日内消退。 ##相对[[缓脉]] 20~73%的患者体温高而脉率相对缓慢,部分患者尚可出现[[重脉]]。并发[[中毒性心肌炎]]时,相对缓脉不明显。 ##[[肝脾肿大]] 半数以上病人于起病1周前后脾脏肿大,质软;部分患者肝脏亦肿大,且可伴[[ALT]]升高,个别病人出现[[黄疸]]。 ##消化系统症状 [[腹胀]]、[[腹部不适]]、右[[下腹压痛]]、[[便秘]]或[[腹泻]]等。 #缓解期 相当于病程第3~4周。体温开始波动下降,各种症状逐渐减轻,脾脏开始回缩。但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险,需特别提高警惕。 #恢复期 相当于病程第4周末开始。体温恢复正常,食欲常旺盛,但体质虚弱,一般约需1个月方全康复。 ===非典型伤寒 === 除典型伤寒外,临床偶可见到轻型,暴发型、迁延型,逍遥型及顿挫型等其它临床类型的伤寒。 #轻型 患者一般症状较轻,体温多在38℃左右,病程短,1~2周即可痊愈。多见于儿童,或发病后早期接受[[抗菌药物]]治疗,或已接受过伤寒菌苗注射者。由于轻型患者的病情轻,症状颇不典型,目前又较多见,临床上易至漏诊或误诊。 #暴发型 起病急,中毒症状重,患者可出现超高热或体温不升,[[血压降低]],出现中毒性[[心肌火]]、[[肠麻痹]]、[[休克]]与出血倾向等。预后凶险。 #迁延型 起病与典型伤寒相似,但由于人体免疫功能低下,发热持续不退,热程可达5周以上,伴有慢性[[血吸虫病]]患者,热程可长达数月之久。 #逍遥型 起病时毒血症状较微,患者可照常工作。部分患者可突然性肠出血或肠穿孔而就医始被发现。 #顿挫型 起病较急,开始症状典型,但病程极短,于1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。 ===伤寒的复发与再燃 === *再燃 当伤寒患者进入缓解期,体温波动下降,但尚未达到正常时,热度又再次升高,持续5~7天后退热,常无固定症状。 *复发 患者进入恢复期热退1~3周后,发热等临床表现重又出现,但较初发为轻,病程较短(1~3周)。 ===并发症 === *肠出血 多见于病程第2~3周,可以大便潜血阳性至大量[[血便]]。少量出血可无症状或仅有轻度[[头晕]]、[[脉快]];大量出血时热度骤降,脉搏细速,体温与脉搏呈现交叉现象,并有[[头晕]]、[[面色苍白]]、[[烦燥]]、[[出冷汗]]、血压下降等休克表现。 *肠穿孔 为最严重的并发症,多见于病程第2~3周。表现为突然[[右下腹剧痛]],伴有[[恶心]]、[[呕吐]]、出冷汗、[[脉搏细数]]、体温暂时下降等,但不久体温又迅速上升并出现[[腹膜炎]]征象,肝浊音界减少或消失,[[X线检查]]膈下有游离气体,[[白细胞计数]]升高。 *其它 尚可并发[[中毒性心肌炎]]、[[中毒性肝炎]]、肺部感染、[[溶血性尿毒综合症]]、[[胆囊炎]]等。 ==诊断== ===诊断 === #流行病学资料 注意当地流行情况,流行季节,患者的生活卫生习惯,有否伤寒病史,预防接种史、与伤寒病人密切接触史。 #临床特征 ①持续高热 发热原因未明,尤以缓起、呈梯形上升并持续1~2周以上者,首先应疑及伤寒的可能。②相对缓脉 成人伤寒多见。重脉虽不常见(约5%),但其存在有利于诊断,③特殊中毒症状 出现伤寒面容、[[重听]]、谵妄等。④脾脏肿大 自第一周末即出现。也可有肝肿大。⑤玫瑰疹。⑥显著消化道症状。 #实验室检查 ##常规化验 ①血液检查 白细胞计数偏低或正常;[[中性粒细胞]]可减少;[[嗜酸粒细胞]]减少或消失,其消长情况可作为判断病情与疗效指征之一。②尿液检查 常出现轻度[[蛋白尿]]、偶见少量管型。③粪便检查 在肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数病人当病变侵及结肠时可粘液便甚至脓血便。 ##细菌学检查 ①血培养发病第1周采血阳性率可达80%以上,以后阳性率下降。对已用氯霉素的患者,可取血凝块做培养,以除去血清中所含的氯霉素及其它杀菌因子。②骨髓培养 全病程均可获较高的阳性率,第1周可高达90%,且较少受抗菌药物的影响。③粪培养在第3~5周时阳性率较高,但在判断结果时,要注意排除慢性胆道带菌者。 ##血清学检查 伤寒血清凝集试验([[肥达反应]],Widal reaction)所用的抗原有伤寒杆菌菌体(O)抗原,鞭毛(H)抗原、副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原5种。目的在于测定病人血清中各种相应抗体的凝集效价。一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加,至第4周可达90%,病愈后阳性反应可持续数月之久。分析肥达反应结果时应注意以下几点: *正常人血清中可能有低效价凝集抗体存在,故通常“O”的效价在1:80以上,“H”效价在1:160以上,才有诊断价值。 *必须多次重复检查,一般每周检查1次,如凝集效价逐次递增,则其诊断意义更大。 *接受[[伤寒菌苗]]、[[副伤寒菌苗]]预防接种后,在患其他发热性疾病时,可出现回忆反应,仅有“H”抗体效价增高,而“O”抗体效价不高。 *伤寒与副伤寒甲、乙有部分共同的“O”抗原(Ⅻ),体内产生相同的“O”抗体。因此,“O”抗体效价增高,只能推断为伤寒类疾病,而不能区别伤寒或副伤寒。伤寒与副伤寒杆菌甲、乙、丙4种的鞭毛抗原各有相同,所产生的“H”抗体也各异,故诊断时需依鞭毛抗体凝集效价而定。 *有少数伤寒患者肥达反应始终呈阳性,其原因可能有:A、感染轻,特异性抗体形成少;B、早期应用有效抗菌药物或同时接受皮质激素治疗者,特异性抗体的形成受到影响;C、患者过于衰弱,免疫反应低下,或患丙种球蛋白缺乏症,不能形成特异性抗体。因此,若患者肥达反应阴性,不能据此排除伤寒。 ##其他免疫学实验 乳胶凝集试验或SPA凝集试验,检测尿中伤寒抗原或血中IgM特异性抗体,作为伤寒早期的诊断,近年正逐渐为临床采用。 ===鉴别诊断 === #[[病毒]][[感染]] 上呼吸道或肠道病毒感染均可有持续发热,白细胞数减少,与伤寒相似。但此类病人起病较急,多伴有上呼吸道症状,常无缓脉、脾大或玫瑰疹,伤寒的病原与血清学检查均为阴性,常在1~2周内不药而愈。 #[[斑疹伤寒]] 流行性斑疹伤寒多见于冬春,地方性斑疹伤寒多见夏秋。一般起病较急,脉搏较速,多有明显头痛。第5~6病日出现皮疹,数量多且可有出血性皮疹。[[外斐氏反应]]阳性。治疗后退热比伤寒为快。 #[[钩端螺旋体病]] 本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间常见,起病急,伴畏寒发热,发热与伤寒相似。但此病有疫水接触史,临床表现有眼结合膜充血,全身酸痛,尤以腓肠肌疼痛与压痛为著,以及腹股沟淋巴结肿大等;血象白细胞数增高。进行有关病原、血清学检查即确诊。 #急性[[病毒性肝炎]] 伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆,但前肝功能损害较轻,有黄疸者黄疸出现后仍发热不退,并有伤寒的其它特征性表现,且病原及血清学检查均为阳性。 #[[布氏杆菌病]] 患者有与病畜(牛、羊、猪)接触史,或有饮用未消毒的乳制品史。本病起病缓慢,发热多为波浪型,退热时伴盛汗,并有关节痛或肌痛等症状。病程迁延,易于复发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌凝集试验阳性。 #急性[[粟粒性肺结核]] 有时可与伤寒相似,但患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则,常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后X线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。 #[[败血症]] 少部分败血症患者的白细胞计数不增高,可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶,热型多不规则,常呈[[弛张热]]、伴[[寒战]]、无相对缓脉。白细胞总数虽可减少,但中性粒细胞升高,血培养可分离出致病菌。 #其它 [[疟疾]]、[[恶性网状细胞病]]、[[风湿热]]以及[[变应性亚败血症]]等,有时需进行鉴别。 ==治疗== ===一般治疗=== *隔离与休息 给予消化道隔离,临床症状消失后连续两次粪便培养阴性方可解除隔离。发热期病人必须卧床休息。 *护理 注意皮肤及口腔的护理、注意观察体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。 *饮食 给予高热量、高[[维生素]]、易消化的无渣饮食。退热后,食欲增强时,仍应继续进食一段时间无渣饮食,以免诱发肠出血和肠穿孔。 ===对症治疗=== *高热 适当应用物理降温,不宜用[[发汗退热药]],以免[[虚脱]]。 *便秘 用[[开塞露]]或用[[生理盐水]]低压[[灌肠]],禁用[[泻剂]]。 *腹泻 可用[[收敛药]],忌用[[鸦片制剂]]。 *腹胀 可用[[松节油]]腹部热敷及肛管排气,禁用[[新斯的明]]类药物。 ===病原治疗 === ====氯霉素==== [[氯霉素]]仍是目前治疗伤寒的主要药物。成人剂量每日1~2g,小儿每日25~50mg/kg,分4次口服,重症患者可增加剂量。待体温降至正常并稳定2~3日后减为半量,再继续给药10~14日。 [[间歇疗法]]可减少复发率及减轻氯霉素毒性反应,开始用法同上,待体温降至正常并稳定4日后停药,停药8日后再用半量8日。 少数患者在治疗过程中可发生粒细胞减少,严重者可发生再生障碍性[[贫血]],因此在疗程中应经常检查[[血象]],如白细胞计数低于2.0×10<sup>9</sup>/L,应停药,更换其它[[抗菌药物]]。伴有G-6PD缺陷的患者,用药后可发生[[溶血]]。个别患者可出现[[中毒性精神病]],但停药后可恢复。 ====喹诺酮类抗菌剂==== 其[[抗菌谱]]广,[[杀菌]]作用强,能抑制细菌[[DNA旋转酶]],阻碍[[DNA复制]]。 [[氟哌酸]]属第三代喹诺酮类药物,对伤寒杆菌有强大的抗菌作用,口服吸收快,[[血浓度]]高,半衰期3~4小时,体内分布广,组织浓度尤其胆囊浓度高,[[毒副作用]]一般较轻。成人0.9~1.2g/日,儿童25~30mg/kg/日,分3~4次口服,连服2周。与氯霉素相比,复发率低及无明显白细胞降低,但退热时间和氯霉素相似。 氟嗪酸:成人300mg,每日2次。平均退热时间2.8天。 此外尚有[[氟啶酸]]、[[环丙氟哌酸]],可酌情选用。 ====氨苄青霉素==== [[氨苄青霉素]]疗效稍逊于氯霉素,其适应症为:①对氯霉素有耐药性的患者;②不能应用氯霉素的患者;③[[妊娠]]合并伤寒;④慢性带菌者。成人每日3~4g,儿童每日40~80mg/kg,分次[[肌注]]或[[静滴]]。 ====头孢菌素==== [[第三代头孢菌素]]疗效较好,如[[头孢哌酮]],[[头孢三嗪]]、[[头孢塞肟]]等。但其价格昂贵,一般不作首选药物。 ====其它==== 对耐药菌株引起的伤寒尚可选用[[丁胺卡那霉素]]及[[利福平]]等药物,但应注意其对肝、肾的毒副作用。 ===并发症治疗 === *肠出血 绝对卧床休息,严密观察血压、脉搏、神志变化及便血情况;禁食或进少量流质;注意水、电解质的补充并加用[[止血药]];根据出血情况酌量[[输血]];如患者烦燥不安可给予[[镇静剂]];经积极治疗仍出血不止者,应考虑手术治疗。 *肠穿孔 对已局限者采取禁食、胃肠减压,加强支持疗法,加强抗感染治疗。肠穿孔尤其伴发[[腹膜炎]]的患者应及早手术治疗,同时加用足量有效的[[抗生素]]。 *其他 针对有关并发症予以处理。 ==预后== 伤寒预后与患者的情况、毒血征程度、年龄、有无并发症或加杂症;病菌的毒力;治疗早晚、治疗方法;曾否接受过预防注射等有密切关系。在抗菌药物问世以前,伤寒的病死率约为20%,大都死于严重的[[毒血症]]、[[营养不良]]、[[肺炎]]、[[肠出血]]及[[肠穿孔]]。自应用氯霉素等抗菌药物以来,病死率明显下降。 ==预防== 预防伤寒要做到: *注意个人卫生和饮食卫生,饭前便后要洗手;不生吃海产品,不吃不新鲜的食品,不饮生水;饮食服务人员定期体验; *发现病人或带菌者立即送院隔离治疗,病人或带菌者排出的粪便、呕吐物及分泌物等先加入相当于排泄物1/5量的漂白粉或1/2量的生石灰,或两倍量的10%——20%的漂白粉乳状液、[[氯胺]],然后方可倒入厕所;病人用过的食具每次要洗净再煮沸20分钟; *对于怀疑受到污染的水源可用[[漂白粉]]消毒,按每升水加8——10克漂白粉; *加强预防伤寒的宣传教育。 *可注射伤寒多醛疫苗预防。 目前应用的伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗是用伤寒、副伤寒甲、乙三种杆菌培养后经过加酚处理的死菌苗。一般皮下注射2次,间隔7~10天,70~85%的易感者即可获得保护,保护期3~4年。近年来,有用伤寒杆菌Ty21a变异株制成的口服活菌苗,对伤寒的保护率达96%;可根据条件选用。 [[Category:传染病]] ==参看== *[[传染病学/伤寒|《传染病学》- 伤寒]] *[[家庭诊疗/伤寒|《默克家庭诊疗手册》- 伤寒]] *[[病理学/伤寒|《病理学》- 伤寒]] *[[医疗康复/伤寒和副伤寒|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 伤寒和副伤寒]] {{提示板-香港需呈报传染病|伤寒(Typhoid fever)}} {{提示板-台湾法定传染病|伤寒|第二类}} {{提示板-中华人民共和国乙类法定传染病|伤寒}} {{导航板-法定传染病}} {{导航板-传染病}}
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