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传染性非典型肺炎
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{{头部模板-炎症}} '''传染性非典型肺炎'''是由[[SARS冠状病毒]](SARS-COV)引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的特殊[[肺炎]],世界卫生组织(WHO)于2003年3月将其命名为'''严重急性呼吸综合征'''(Severe acute respiratory Syndrome, '''SARS''')。其主要临床特征为发生弥漫性肺炎及呼吸衰竭,较过去所知的病毒、衣原体、支原体和肺炎军团病菌引起的非典型肺炎远为严重。主要为急性起病、[[发热]]、[[干咳]]、[[呼吸困难]],[[白细胞]]不高或降低、肺部浸润和[[抗菌药物]]治疗无效。人群普遍易感,呈家庭和医院聚集性发病,多见于青壮年,儿童感染率较低。 ==“[[非典]]”历史== 2002年11月开始,中国广东等地区陆续有“传染性非典型肺炎”病例报道,并且逐渐波及中国其他省市,截止到2003年7月10日,中国共有26个省市报告。累及报告SARS病例5327例,死亡349例,平均死亡率为6.5%。全球共有32个国家和地区发现了SARS病例,包括中国香港、东南亚国家及加拿大、美国、澳大利亚等国家和地区,截止到2003年8月7日,全球共报告病例数8422例,死亡916人,平均死亡率10.9%。当时SARS对人类而言是一种全新的传染病,即便是目前,对SARS也尚存在很多未完全清楚的问题。 ==病原体== WHO把从SARS患者分离出来的病原体命名为[[SARS冠状病毒]](SARS-associated coronavirus, SARS-CoV),简称[[SARS病毒]](SARS virus)。SARS病毒和其他人类及动物已知的[[冠状病毒]]相比较,基因序列分析数据显示SARS病毒并非为已知的冠状病毒之间新近发生的[[基因重组]]所产生,是一种全新的冠状病毒,与目前已知的三群冠状病毒均有区别,可被归为第四群。SARS病毒在环境中较其他已知的人类冠状病毒稳定,室温24OC下病毒在[[尿液]]里至少可存活10天,在[[痰液]]中和[[腹泻]]患者的[[粪便]]中能存活5天以上,在血液中可存活15 天。但病毒暴露在常用的消毒剂和固定剂中即可失去感染性,56℃以上9O分钟可以杀死病毒。 {{百科小图片|SARS-CoV.jpg|SARS-CoV}} ==发病机制和病理== SARS病毒通过短距离飞沫、[[气溶胶]]或接触污染的物品传播。发病机制未明,推测SARS病毒通过其表面蛋白与[[肺泡]]上皮等[[细胞]]上的相应受体结合,导致[[肺炎]]的发生。病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和[[炎症细胞]]浸润,早期的特征是[[肺水肿]]、[[纤维素]][[渗出]]、[[透明膜]]形成、脱屑性肺炎及灶性[[肺出血]]等病变;机化期可见到肺泡内含细胞性的纤维黏液样渗出物及肺泡间隔的[[成纤维细胞]]增生,仅部分病例出现明显的纤维增生,导致[[肺纤维化]]甚至硬化。 ==临床表现== SARS的临床表现轻重不一,存在很大差别,部分病人在感染后可能无任何症状,儿童临床表现较为轻微,而成人往往较重,这与一般思维惯性刚好相反(成人免疫力较高,按理说症状应该较为轻微,可结果相反,提示本病可能与免疫力正相关),大部分成人患者在感染后短期内即发展为[[肺炎]],甚至出现ARDS和[[多器官功能衰竭]]。大部分SARS患者均为成年人,平均年龄38岁,有流行病学史,常常有密切接触史或有明确的传染过程。临床潜伏期为1-12天。前驱症状不很明显,起病急骤,[[发热]]、[[寒战]]、伴全身和呼吸道症状。[[抗菌药物]]无明显效果。 ====发热==== [[发热]]为多数SARS患者的首发而最为常见的症状,少数患者体温正常,多数为持续性高热,体温常在38°C以上,最高可达40°C。病人体质虚弱可不发热,伴[[白细胞数少]]。 ====全身症状==== 通常为流感样症状,常见为全身[[肌肉疼痛]],[[关节酸痛]],[[疲乏]]、多汗、[[头痛]]、[[眩晕]],不常见的有[[咳痰]]、[[咽痛]]、[[鼻炎]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹泻]]。部分患者病情严重,可出现[[神志模糊]],[[烦躁]]。 ====呼吸道症状==== 多数患者无[[上呼吸道卡他症状]],可有[[咳嗽]],多为[[干咳]]、少痰,偶有[[血丝痰]],可有[[胸闷]]、[[胸痛]],严重时出现呼吸加速,[[气促]]、[[呼吸窘迫]],部分患者出现[[低氧血症]],少数患者迅速进展为[[急性呼吸衰竭]]。 ====体征==== 主要为肺部体征,常与胸部X线片病变表现不平行。大部分患者体温升高,[[气促]]、呼吸音粗,[[呼吸频率]]快,双肺底可闻及吸气期[[湿罗音]]。肺实变时叩诊浊音,触觉语颤增强。未见[[皮疹]]和[[淋巴结肿大]]和[[紫癜]]。这一阴性症状很重要,如果发现有皮疹、淋巴结肿大等,可能要重新考虑诊断。 ==实验室和其他检查== (一)外周血象和生化检查 外周血[[白细胞]]计数一般不升高,或降低,常有[[淋巴细胞]]减少,文献报道,诊断淋巴细胞减低的临界值为1.2x10 9/L,淋巴细胞绝对值<0.9x10 9/L可作为诊断SARS的辅助诊断指标,(0.9-1.2)x10 9/L为可疑,>1.2x10 9/L不支持SARS诊断。可有[[血小板]]降低。部分患者血清[[转氨酶]]、[[乳酸脱氢酶]]等升高。少数患者伴凝血功能异常。 (二)胸部影像学 胸部X线检查早期可无异常,一般1周内逐渐出现[[肺纹理]]粗乱的间质性改变、斑片状或片状[[渗出]]影,典型的改变为[[磨玻璃影]]及[[肺实变]]影。可在2-3天内波及一侧肺野或两肺,约半数波及双肺。病灶多在中下叶并呈外周分布。少数出现[[气胸]]和[[纵隔气肿]]。CT还可见小叶内间隔和小叶间隔增厚(碎石路样改变)、细支气管扩张和少量[[胸腔积液]]。病变后期部分患者肺部有纤维化改变。 {{百科小图片|SARS.jpg|SARS}}{{百科小图片|SARS2.jpg|SARS2}} (三)病原学检查 病原诊断早期可用鼻咽部冲洗/吸引物、血、尿、便等标本行[[病毒]]分离和[[聚合酶链反应]](PCR)。平行检测进展期和恢复期双份血清SARS病毒特异性[[IgM]]、[[IgG]][[抗体]],抗体阳转或出现4倍或以上升高,有助于诊断和鉴别诊断。常用[[免疫荧光抗体法]](IFA)和[[酶联免疫吸附法]](ELISA)检测。 ==诊断与鉴别诊断== 产有与SARS患者接触或传染给他人的病史,起病急、高热、有呼吸道和全身症状,血[[白细胞]]正常或降低,有胸部影像学变化,配合SARS病原学检测阳性,排除其他表现类似的疾病,可以作出SARS的诊断。但需和其他感染性和非感染性肺部病变鉴别,如下列所示: #[[人感染高致病性禽流感]]:确诊同SARS一样,主要靠病原学检查或抗体微量中和试验证实感染病原为H5N1亚型流感病毒。与SARS相比,人其流感儿童患者的预后较差,死亡率较高。 #[[巨细胞病毒性肺炎]]([[CMV肺炎]]):此病在机体免疫功能正常时发生较少,而器官移植后的患者由于长期使用免疫抑制剂,常发生CMV肺炎。其进程凶险,85%患者在2-4周内死亡。确诊主要靠检测CMV抗原、CMV IgM抗体增高或IgG 4倍增高等。目前无人群机体发病的报道,综合临床资料,不难与SARS鉴别。 此外,尚需与普通[[典型肺炎]]、[[普通非典型肺炎]]、[[流感]]、[[嗜肺军团杆菌肺炎]]、[[肺孢子菌肺炎]]等鉴别。 ==治疗== 目前对于SARS的治疗仍以对症支持和针对并发症的治疗为主,尚缺乏针对病因SARS-CoV的特异性治疗。 ====一般治疗==== 卧床休息、早期给予[[鼻导管吸氧]],维持稳定的[[动脉血氧饱和度]]>93%。对[[发热]]、[[咳嗽]]等症状予对症治疗。维持水电解质平衡,加强营养支持。 ====[[糖皮质激素]]的应用==== 目的在于抑制异常的免疫病理反应,减轻全身[[炎症]]反应状态,从而改善机体的一般状况,减轻肺的[[渗出]]、损伤,防止或减轻后期的肺纤维化。主要用于有严重中毒症状、明显[[呼吸困难]]、[[休克]]、[[ARDS]]等患者。可使用40-240mg/d[[甲基泼尼松龙]],具体剂量根据病情调整。长期大剂量[[激素]]的副作用也很明显,很多SARS病人因为大量用激素,命保住了,却在数年后出现了[[股骨头坏死]]的副作用。 ====呼吸支持治疗==== 对重症SARS患者出现呼吸衰竭时应及时给予呼吸支持治疗,包括经鼻管或[[面罩吸氧]]、无创或有创[[正压通气]]治疗。 ====抗感染治疗==== #抗病毒治疗:目前尚未发现有效的抗病毒药物,[[利巴韦林]]等对SARS无明显治疗效果。 #抗细菌治疗:早期可做经验性用药。明确诊断后,若无细菌感染则不用,若继发了细菌感染,则应根据病原选择有效[[抗生素]]。 ==预后== SARS属于自限性疾病,需要机械通气的患者约占7%,故大多数预后良好。部分患者出院后肺部仍有条索状斑片影或间质纤维化,但随着时间推移肺部病变可逐步吸收消失。死亡病例中多为有基础疾病或年龄大于55岁的患者。 诊断学、内科学-SARS前线培训教程 ==参看== *[[家庭诊疗/非典型性肺炎|《默克家庭诊疗手册》- 非典型性肺炎]] *[[肺炎]] *[[呼吸衰竭]] *[[糖皮质激素]] ==站外链接== *[http://www.moh.gov.cn/uploadfile/200505/2005524143333506.doc SARS诊疗方案2004版(含图).doc] ==参考文献== *《呼吸内科学》钟南山主编 *《内科学》人民卫生出版社第七版医学教材.陆再英、钟南山主编 *《协和呼吸病学》蔡柏蔷主编 {{提示板-中华人民共和国乙类法定传染病|传染性非典型肺炎}} {{提示板-台湾法定传染病|严重急性呼吸道症候群|第一类}} {{导航板-炎症}} {{导航板-法定传染病}} {{导航板-传染病}} [[分类:医学视频]]
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