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1． [[肝脏]]的形态、位置和毗邻（图8-35、36、37）

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''' 图8-35 肝的[[膈面]]'''

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''' 图8-36 肝的[[脏面]]'''

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''' 图8-37 肝的后面'''

肝脏hepar是人体最大的腺器官，呈红褐色，质地柔而脆，呈楔形，分为上、下两面，前、后、左、右四缘。

肝上面隆凸，与膈穹相对，叫做膈面。表面借[[镰状韧带]]分为左、右两叶。右叶大而厚，[[左叶]]小而薄。肝上面后部[[冠状韧带]]前、后层间有一无[[腹膜]]被覆的三角区，叫做[[肝裸区]]bare earea of liver,借[[结缔组织]]与膈相连。肝下面凹陷，与腹腔脏器接触，叫做脏面。生有H形沟，左纵沟较窄，其前半部有[[肝圆韧带]]，是[[脐静脉]][[闭锁]]后形成的索条；后半部有[[静脉韧带]]，由[[静脉导管]][[萎缩]]形成。右纵沟较宽，其前半部为[[胆囊窝]]，容纳[[胆囊]]；后半部为腔静脉窝，[[下腔静脉]]从此穿过，肝左、中、右静脉在此注入下腔静脉，故称不第二[[肝门]]。横沟有[[肝管]]、[[淋巴管]]、[[神经]]、[[门静脉]]及肝动脉的分支出入，叫做肝门porta hepatis或第一肝门。这些进出肝门的结构，周围为结缔组织所包绕，叫做肝蒂。在行[[半肝切除术]]时，常需在此分离、[[结扎]]、切断肝管、肝动脉、门静脉的相应分支，同时在[[第二肝门]]处理相应的[[肝静脉]]。肝下面左纵沟的左侧为左叶，右纵沟的右侧为右叶，两纵沟之间的部分又被横沟分为前方的[[方叶]]和后方的[[尾叶]]。肝下缘锐利，生有两个切迹，右侧者为胆囊切迹，左侧者为肝圆韧带切迹。

肝的大部分位于[[右季肋区]]，小部分位于[[腹上区]]和左[[季肋区]]。除腹上区外均被[[肋骨]]、[[肋软骨]]所遮 盖。肝的上界与膈穹基本一致，在右[[锁骨中线]]平第5肋，在前正中线越过[[胸骨体]]与[[剑突]]交界处，在左锁骨中线相当于第5[[肋间隙]]水平。肝下界右侧与右[[肋弓]]一致，在右侧第8、9肋软骨结合处低于肋弓，继而斜向左上经左侧第7、8肋软骨结合处，至左侧锁骨中线第5肋间隙与上缘相交会。

肝的位置随[[呼吸]]和体位的不同而变化，立位和吸气时下降，卧位和[[呼气]]时回升。在前正中线其下界突出于剑突下2-3厘米，而与腹前壁相接触，故在此可触及肝脏下缘。在深吸气时，肝脏下缘下降，于右肋弓下缘亦可触及。小儿肝脏相对较大，下界低于肋弓，但正常不超过肋弓下2厘米。

肝的毗邻：[[肝右叶]]上面与右膈肋窦隔膈肌相对。右叶下面中部接近肝门处与[[十二指肠上曲]]相邻，前部与[[结肠右曲]]相邻，后部邻右肾及[[肾上腺]]，方叶下部接[[幽门]]；左叶下面与胃前壁相邻，后上部邻[[食管]][[腹部]]。

2． 肝内管道系统及肝的分叶、分段

肝内管道包括Glisson系统和肝静脉系统。

（一）Glisson系统由互相伴行的门静脉、肝固有[[动脉]]，肝笔的各级分支被结缔组织所包绕而构成，是肝依据结构分叶、分段的基础。其中门静脉将[[胃肠道吸收]]的营养物携带入肝，供[[血量]]约占70％左右。肝固有动脉供给[[氧含量]]较高的[[血液]]。肝管及各级[[胆管]]是排出[[胆汁]]的[[导管]]系统。

（1）门静脉的分支 门脉分为左、右两支。左支较细长，分布于左半肝，主干沿横沟左行叫横部，至左纵沟弯向前上方，移行于脐部。横部的分支有[[尾状叶]]，1－3支，分布于尾状叶左侧半。脐部的分支有外侧支和内侧支，外侧支多为二支，分别至左外侧叶上段和下段；内侧支也多为二支，分别至左内侧叶的上部和下部。门静脉右支短而粗，分布于右半肝，沿途发出的分支有：尾状叶支，1－2支，分布于尾状叶右半；前支，自右支前上缘发出，分为二支，分布于右前叶上部和下部；后支为右叶的[[缘支]]，分为上、下二支，分别至右后叶上段和下段。

（2）肝固有动脉的分支 在肝门处分为肝左脉和肝右动脉入肝。

肝左动脉行向肝门左侧，一般先发出尾叶动脉，再分出内侧叶动脉和外侧叶动脉。外侧叶动脉又分为上段支和下段支。

肝右动脉行向肝门右侧，先发出尾叶动脉，继而发出前叶和后叶动脉，后叶动脉又分为上、下段支。

有时可见肝中动脉取代左内侧叶动脉分布于左内侧叶。存在由[[胃左动脉]]起始的肝左副动脉[[变异]]时，往往取代左外侧叶动脉或取代左外侧叶动脉的一个段支。

（3）肝管 [[肝细胞]]分泌的胆汁经[[胆小管]]流入叶间胆管，经多次汇集每半肝形成一条肝管，即左、[[右肝管]]，出肝后再汇成一个[[肝总管]]。

（二）肝的分叶、分段( 图8-38)

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''' 图8-38 [[肝叶]]、[[肝段]]横式图'''

肝脏从表面划分的左叶、右叶、方叶和尾叶没有真正反映其内部管道系统的构造特征，因而不适应肝脏[[外科]]进行部分肝切除的需要。

通过对肝脏Glisson系统的研究，并以它的分支为基础对肝脏进行了分叶、分段。但各派学者的划分法有所不同。命名也有差异，至今尚无统一的意见。下面概要的介绍较为通用的划分法。

以正中裂为界，将肝划分为左、右两半，叫做左、右半肝。正中裂为一[[斜裂]]，前起自胆囊窝中点，向后延至下腔囊[[静脉]]左缘。经半肝以左叶间裂为界，划分为左内侧叶和左外侧叶，后者又分为上段和下段，左叶间裂为[[矢状位]]，相当于左纵沟。右半肝以右叶间裂为界划分为右前叶和右后叶，后者又分为上段和下段。右叶间裂后起下腔静脉右缘，前至肝右下角至胆囊窝中点连线的外、中1／3交界处，为一近水平位与[[冠状位]]之间的斜裂。

尾状叶恰为正中裂所经过，将之分为左、右两部。

综上所述，肝脏分为左、右两半，五叶，四段如下表。

（三）肝静脉系统（图8-39）

肝静脉系统包括肝左、中、右静脉和它们的属支。此外还有一些肝短动脉。（1）[[肝左静脉]]位于左叶间裂内，收集左外侧叶静脉血，开口于下腔静脉的左侧壁或左前壁，有时与[[肝中静脉]]汇合后注入下腔静脉。（2）肝中静脉主干位于正中裂的后半部，收集左内侧叶和右前叶的[[静脉血]]，汇入下腔静脉的左前壁。半肝切除时，为了保护肝中静脉，常于正中裂的一侧（拟切除侧）旁开1－1.5厘米处切开肝脏。（3）[[肝右静脉]]主干走于行右叶间裂内，收集右后叶上、下段的血液，开口于下腔静脉右侧壁。（4）[[肝短静脉]]为收集右后叶脏面和尾状叶的一些[[小静脉]]的总称，约3-10支，口径细（0.5-0.8厘米），在肝后面直接汇入下腔静脉，因此将它们的汇入处称[[第三肝门]]。肝静脉系统的特点是壁薄，没有[[静脉瓣]]，被固定于肝实质内管径不易收缩。在肝手术时需注意予以处理。

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''' 图8-39 肝静脉'''

3．肝脏的[[淋巴]]和神经

肝的淋巴管分为浅、深两组。[[浅淋巴管]]位于肝[[被膜]]内，位于膈面中间后部的淋巴管经膈肌的[[腔静脉孔]]入胸腔，汇入膈上淋巴及[[纵隔后淋巴结]]，左侧部者注入[[胃左淋巴结]]，右侧部者注入[[主动脉]]前[[淋巴结]]。脏面的淋巴管汇入[[肝淋巴结]]。[[深淋巴管]]分为升、降二组。升组伴随肝静脉[[走行]]，经第二肝门、膈肌下腔静脉裂主入[[膈上淋巴结]]。降组伴门静脉的分支走行，大部分经肝门汇入肝淋巴结，小部分汇入胃左淋巴结或直接进入[[胸导管]]。肝淋巴结位于肝门，沿肝固有动脉和[[胆总管]]排列，其输出管注入[[腹腔淋巴结]]。由于肝的淋巴多经膈上淋巴结回流，故[[肝癌]]常转移至[[胸腔]]。

肝的神经来自[[腹腔丛]]和[[迷走神经前干]]的[[肝支]]，在肝固有动脉和门静脉周围形成[[肝丛]]，随[[血管]]分支而分布。
==参看==
*[[肝脏]]
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