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中医内科学/胸痹心痛
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{{Hierarchy header}} [[胸痹]][[心痛]]是由于正气亏虚,饮食、情志、[[寒邪]]等所引起的以[[痰浊]]、[[瘀血]]、[[气滞]]、寒凝痹阻心脉,以[[膻中]]或左[[胸部]]发作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛,或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感;重者疼痛剧烈,或呈压榨样[[绞痛]]。常伴有[[心悸]],[[气短]],[[呼吸]]不畅,甚至[[喘促]],惊恐不安,[[面色苍白]],[[冷汗]]自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发,亦可无明显诱因或安静时发病。 胸痹心痛是威胁中老年人生命健康的重要[[心系]]病证之一,随着现代社会生活方式及饮食结构的改变,发病有逐渐增加的趋势,因而本病越来越引起人们的重视。由于本病表现为本虚标实,有着复杂的[[临床表现]]及[[病理]]变化,而中医药治疗从整体出发,具有综合作用的优势,因而受到广泛的关注。 “心痛,病名最早见于马王堆古汉墓出土的《[[五十二病方]]》。“胸痹”病名最早见于《[[内经]]》,对本病的病因、一般[[症状]]及[[真心痛]]的表现均有记载。《[[素问]].藏气法时论》:“心病者,胸中痛,[[胁支满]],[[胁下痛]],膺背[[肩胛]]间痛,两臂内痛。”《[[灵枢]].[[厥病]]》:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。“《[[金匮要略]],胸痹心痛[[短气]][[病脉]]证治》认为心痛是胸痹的表现,“胸痹缓急”,即心痛时发时缓为其特点,其[[病机]]以阳微阴弦为主,以辛温通阳或[[温补]][[阳气]]为治疗大法.,代表[[方剂]]如[[瓜蒌薤白半夏汤]]、[[瓜蒌薤白白酒汤]]及[[人参]]汤等。后世[[医家]]丰富了本病的治法,如元代[[危亦林]]《[[世医得效方]]》用[[苏合香丸]][[芳香温通]]治卒暴心痛。明代[[王肯堂]]《[[证治准绳]],JC/痛[[胃脘痛]]》明确指出心痛、[[胸痛]]、胃脘痛之别,对胸痹心痛的诊断是一大突破,在诸痛门中用[[失笑散]]及大剂量红花、[[桃仁]]、[[降香]]、失笑散[[活血]][[理气]]止痛治死[[血心痛]]。 清代[[陈念祖]]《[[时方歌括]]》用[[丹参饮]]活血[[行气]]治疗心腹诸痛。清代[[王清任]]《[[医林改错]]》用[[血府逐瘀汤]][[活血化瘀]]通络治胸痹心痛等,对本病均有较好疗效。 胸痹心痛病相当于西医的[[缺血性心脏病]][[心绞痛]],胸痹心痛重症即真心痛相当于西医学的缺血性心脏病[[心肌梗死]]。西医学其他[[疾病]]表现为膻中及左胸部发作性憋闷疼痛为主症时也可参照本节[[辨证论治]]。 【病因病机】 I.年老体虚本病多发于中老年人,年过半百,[[肾气]]渐衰。[[肾阳虚衰]]则不能鼓动[[五脏]]之阳,引起[[心气]]不足或[[心阳]]不振,[[血脉]]失于阳之温煦、气之鼓动,则气血运行滞涩不畅,发为心痛;若[[肾阴]]亏虚,则不能滋养五脏之阴,阴亏则火旺,灼津为痰,痰热上犯于心,心[[脉痹]]阻,则为心痛。 2.饮食不当恣食肥甘厚味或经常饱餐过度,日久损伤脾胃,运化失司,酿湿生痰,上犯心胸,[[清阳]]不展,[[气机]]不畅,心脉痹阻,遂成本病;、或[[痰郁]][[化火]],[[火热]]又可炼液为痰,灼血为瘀,痰瘀交阻,痹阻心脉而成心痛。 3.情志失调忧思伤脾,[[脾虚]][[气结]],运化失司,[[津液]]不行输布,聚而为痰,痰阻气机,气血运行不畅,心脉痹阻,发为胸痹心痛。或郁[[怒伤肝]],[[肝郁]]气滞,郁久化火,灼津成痰,气滞痰浊痹阻心脉,而成胸痹心痛。[[沈金鳌]]《[[杂病源流犀烛]].心病源流》认为[[七情]]除“喜之气能散外,余皆足令心气郁结而为痛也”。由于[[肝气]]通于心气,肝气滞则心气涩,所以七情太过,是引发本病的常见原因。 4.寒邪内侵素体[[阳虚]],胸阳不振,[[阴寒]]之邪乘虚而人,[[寒凝气滞]],胸阳不展,血行不畅,而发本病。飞素问.举痛论》:“[[寒气]]人经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”《[[诸病源候论]].心腹痛病诸候》曰:“心腹痛者,由腑脏虚弱,[[风寒]]客于其间故也。”《[[医门法律]].中寒门》云:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”阐述了本病由阳虚感寒而发作,故天气变化、骤遇寒凉而诱发胸痹心痛。 胸痹心痛的病机关键在于[[外感]]或内伤引起心脉痹阻,其病位在心,但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。因[[心主血脉]]的正常功能,有赖于[[肝主疏泄]],[[脾主运化]],[[肾藏精]]主水等功能正常。其病性有[[虚实]]两方面,常常为本虚标实,虚实夹杂,虚者多见[[气虚]]、阳虚、[[阴虚]]、[[血虚]],尤以气虚、阳虚多见;实者不外气滞、寒凝、痰浊、[[血瘀]],并可交互为患,其中又以血瘀、痰浊多见。但虚实两方面均以心脉痹阻不畅,不通则痛为病机关键。发作期以标实表现为主,血瘀、痰浊为突出,缓解期主要有心、脾、肾气血[[阴阳]]之亏虚,其中又以[[心气虚]]、[[心阳虚]]最为常见。以上病因病机可同时并存,交互为患,病情进一步发展,可见下述病变:瘀血闭阻心脉,心胸猝然大痛,而发为真心痛;心阳[[阻遏]],心气不足,鼓动[[无力]],而表现为[[心动悸]],[[脉结]]代,甚至脉微欲绝;[[心肾阳衰]],水邪泛滥,凌心射肺而为[[咳喘]]、[[水肿]],多为病情深重的表现,要注意结合有关病种相互参照,辨证论治。 【临床表现】 本病以[[胸闷]]、心痛、短气为主要证候特征。《金匮要略.胸痹心痛短气病》即首次将胸闷、心痛、短气三症同时提出,表明[[张仲景]]对本病认识的深化。多发于40岁以上的中老年人,表现为[[胸骨]]后或左[[胸发]]作性闷痛,不适,甚至剧痛向左肩背沿[[手少阴心经]]循行部位放射,持续时间短暂,常由情志刺激、饮食过饱、感受寒冷、[[劳倦]]过度而诱发,亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。多伴有短气[[乏力]],[[自汗]]心悸,甚至喘促,脉结代。多数患者休息或除去诱因后症状可以缓解。 胸痹心痛以胸骨后或心前区发作性闷痛为主,亦可表现为[[灼痛]]、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等,持续时间多为数秒钟至15分钟之内。若疼痛剧烈,持续时间长达30分钟以上,休息或服药后仍不能缓解,伴有面色苍白,汗出,肢冷,脉结代,甚至旦发夕死,夕发旦死,为真心痛的证候特征。 本病[[舌象]]、[[脉象]]表现多种多样,但因临床以气虚、阳虚、血瘀、痰浊的病机为多,故以相应的舌象、脉象多见。 【诊断】 1.左侧[[胸膺]]或膻中处突发憋闷而痛,疼痛性质为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等,疼痛常可窜及肩背、[[前臂]]、[[咽喉]]、[[胃脘]]部等,甚者可卅[[手少阴]]、手厥阴经循行部位窜至中指或[[小指]],常兼心悸。 2.突然发病,时作时止,反复发作。持续时间短暂,一般几秒至数十分钟,经休息或服药后可迅速缓解。 3.多见于中年以上,常因情志波动,气候变化,多饮暴食,劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。 4.[[心电图]]应列为必备的常规检查,必要时可作[[动态心电图]]、标测心电图和[[心功能测定]]、[[运动试验]]心电图。休息时心电图明显[[心肌缺血]],心电图运动试验阳性,有助于诊断。 若疼痛剧烈,持续时间长,达30分钟以上,含化[[硝酸甘油片]]后难以缓解,可见汗出肢冷,面色苍白,[[唇甲青]]紫,手足青冷至肘[[膝关节]]处,甚至旦发夕死、夕发旦死,相当于[[急性心肌梗死]],常合并[[心律失常]]、[[心功能不全]]及[[休克]],多为真心痛表现,应配合心电图动态观察及[[血清酶]]学、[[白细胞]]总数、[[血沉]]等检查,以进一步明确诊断。 【鉴别诊断】 1.[[胃痛]]疼痛部位在上腹胃脘部,局部可有[[压痛]],以胀痛、灼痛为主,持续时间较长,常因饮食不当而诱发,并多伴有[[泛酸]]、[[嗳气]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[纳呆]]、[[泄泻]]等[[消化系统]]症状。配合B超、胃肠造影、[[胃镜]]、[[淀粉酶]]等检查,可以鉴别。某些心肌梗死亦表现为胃痛,应予警惕。 2.胸痛疼痛部位在胸,疼痛随呼吸、运动、转侧而加剧,常合并[[咳嗽]]、咯痰、[[喘息]]等呼吸系症状。[[胸部X线检查]]等可助鉴别。 3.[[胁痛]]疼痛部位以右胁部为主,可有[[肋缘]]下压痛,可合并厌油、[[黄疸]]、[[发热]]等,常因情志不舒而诱发。[[胆囊造影]]、胃镜、[[肝功能]]、淀粉酶检查等有助于鉴别。 【辨证论治】 '''[[辨证]]要点''' 1.辨疼痛部位局限于胸膺部位,多为气滞或血瘀;放射至肩背、咽喉、[[脘]]腹、甚至臂属、[[手指]]者,为痹阻较著;胸痛彻背、[[背痛]]彻心者,多为寒凝心脉或阳气暴脱。 2.辨疼痛性质是辨别胸痹心痛的[[寒热]]虚实,在气在血的主要参考,临证时再结合其他症状、脉象而作出准确判断。属寒者,疼痛如绞,遇寒则发,或得冷加剧;属热者,胸闷、灼痛,得热痛甚;属虚者,痛势较缓,其痛绵绵或隐隐作痛,喜揉[[喜按]];属实者,痛势较剧,其痛如刺、如绞;属气滞者,闷重而痛轻;属血瘀者,[[痛如针刺]],痛有定处。 3.辨疼痛程度疼痛持续时间短暂,瞬间即逝者多轻,持续不止者多重,若持续数小时甚至数日不休者常为重病或[[危候]]。一般疼痛发作次数与病情轻重程度呈正比,即偶发者轻,频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况,必须结合临床表现,具体分析判断。若疼痛遇[[劳发]]作,休息或服药后能缓解者为[[顺证]],若服药后难以缓解者常为危候。 '''治疗原则''' 针对本[[病本]]虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的病机特点,其治疗应补其不足,泻其有余。本虚宜补,权衡心之气血阴阳之不足,有无兼见肝、脾、[[肾脏]]之亏虚,调阴阳[[补气]]血,调整[[脏腑]]之偏衰,尤应重视[[补心气]]、温心阳;标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、[[化痰]],尤重活血通络、理气化痰。补虚与[[祛邪]]的目的都在于使心[[脉气]]血流通,通则不痛,故活血通络法在不同的证型中可视病情,随证配合。由于本病多为虚实夹杂,故要做到补虚勿忘邪实,祛实勿忘本虚,权衡[[标本]]虚实之多少,确定补泻法度之适宜。同时,在胸痹心痛的治疗中,尤其在真心痛的治疗时,在发病的前三四天内,警惕并预防[[脱证]]的发生,对减少[[死亡率]],提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆,一旦发现脱证之先兆,如疼痛剧烈,持续不解,四肢厥冷,自汗淋漓,神萎或[[烦躁]],气短喘促,脉或速、或迟、或结、或代、或脉微欲绝等必须尽早使用[[益气]]固脱之晶,并[[中西医]]结合救治。 '''分证[[论治]]''' .寒疑心脉 症状:卒然心痛如绞,或[[心痛彻背]],背痛彻心,或感寒痛甚,心悸气短,[[形寒]]肢冷,冷汗自出,[[苔薄白]],脉沉紧或促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。 治法:[[温经散寒]],活血[[通痹]]。 方药:[[当归四逆汤]]。; 方以[[桂枝]]、[[细辛]]温散寒邪,通阳止痛;[[当归]]、[[芍药]][[养血]]活血;芍药、[[甘草]]缓急止痛;[[通草]]通利血脉;[[大枣]][[健脾益气]]。全方共呈温经散寒,活血通痹之效。可加[[瓜蒌]]、[[薤白]],通阳开痹。疼痛较著者,可加[[延胡索]]、[[郁金]]活血理气定痛。 若疼痛剧烈,心痛彻背,背痛彻心,痛无休止,伴有身寒肢冷,气短喘息,脉沉紧或沉微者,为阴寒极盛,胸痹心痛重证,治以[[温阳]]逐寒止痛,方用[[乌头]][[赤石脂]]丸。 苏合香丸或[[冠心苏合]]香丸,[[芳香化浊]],理气温通[[开窍]],发作时含化可即[[速止]]痛。 阳虚之人,[[虚寒]]内生,[[同气]]相召而易感寒邪,而寒邪又可进一步耗[[伤阳]]气,故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象,宜配合温补阳气之剂,以温阳散寒,不可一味用[[辛散]]寒邪之法,以免耗伤阳气。 .气滞心胸 症状:心胸满闷不适,隐痛阵发,痛无定处,时欲[[太息]],遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘腹胀闷,得嗳气或[[矢气]]则舒,苔薄或薄腻,[[脉细弦]]。 治法:疏[[调气]]机,和血舒脉。 方药:[[柴胡疏肝散]]。 本方由[[四逆散]]([[枳实]]改[[枳壳]])加[[香附]]、[[川芎]]、[[陈皮]]组成,四逆散能[[疏肝理气]],其中[[柴胡]]与枳壳相配可升降气机,[[白芍]]与甘草同用可缓急舒脉止痛,加香附、陈皮以增强理气[[解郁]]之功,香附又为气中血药,川芎为血中气药,故可活血且能调畅气机。全方共奏疏调气机,和血舒脉功效。 若兼有脘胀、嗳气、纳少等脾虚气滞的表现,可用[[逍遥散]][[疏肝]]行气,理脾和血。若[[气郁]]日久[[化热]],[[心烦]]易怒,[[口干]],[[便秘]],[[舌红苔黄]],[[脉数]]者,用[[丹栀逍遥散]]疏肝[[清热]]。如胸闷心痛明显,为[[气滞血瘀]]之象,可合用失笑散,以增强[[活血行瘀]]、[[散结止痛]]之作用。 气滞心胸之胸痹心痛,可根据病情需要,选用[[木香]]、[[沉香]]、降香、[[檀香]]、延胡索、[[厚朴]]、枳实等芳香理气及[[破气]]之晶,但不宜久用,以免耗散[[正气]]。如气滞兼见阴虚者可选用[[佛手]]、香椽等理气而不[[伤阴]]之晶。 .痰浊闭阻 症状:胸闷重而心痛轻,形体[[肥胖]],[[痰多]]气短,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆[[便溏]],口粘,恶心,咯吐痰涎,苔白腻或[[白滑]],[[脉滑]]。 治法:通阳泄浊,[[豁痰]]开结。 方药:瓜蒌薤白半夏汤加味。 方以瓜蒌、薤白化痰通阳,[[行气止痛]];[[半夏]]理气化痰。常加枳实、陈皮行气滞,破[[痰结]];加[[石菖蒲]]化浊开窍;加桂枝[[温阳化气]][[通脉]];加[[干姜]]、细辛温阳化饮,散寒止痛。全方加味后共奏通阳化饮,泄浊化痰,散结止痛功效。 若患者[[痰粘稠]],色黄,[[大便]]于,苔黄腻,脉滑数,为痰浊郁而化热之象,用[[黄连温胆汤]][[清热化痰]],因痰阻气机,可引起气滞血瘀,另外,痰热与瘀血往往互结为患,故要考虑到血脉滞涩的可能,常[[配伍]]郁金、川芎理气活血,[[化瘀]]通脉。 若痰浊闭塞心脉,卒然剧痛,可用苏合香丸芳香温通止痛;因于痰[[热闭]]塞心脉者用[[猴枣散]],清热化痰,开窍镇惊止痛。 胸痹心痛,痰浊闭阻可酌情选用[[天竺黄]]、[[天南星]]、半夏、瓜蒌、[[竹茹]]、[[苍术]]、[[桔梗]]、[[莱菔子]]、[[浙贝母]]等化痰散结之晶,但由于[[脾为生痰之源]],临床应适当配合[[健脾化湿]]之品。 .[[瘀血痹]]阻 症状:心胸疼痛剧烈,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒而加重,[[舌质暗红]],或紫暗,有[[瘀斑]],舌下瘀筋,苔薄,[[脉涩]]或结、代、促。 治法:活血化瘀,通脉止痛。 方药:血府逐瘀汤。 由[[桃红四物汤]]合四逆散加[[牛膝]]、桔梗组成。以桃仁、红花、川芎、[[赤芍]]、牛膝[[活血祛瘀]]而通血脉;柴胡、桔梗、枳壳、甘草调气疏肝;当归、[[生地]][[补血]]调肝,活血而不耗血,理气而不伤阴。 寒(外感寒邪或阳虚生[[内寒]])则[[收引]]、气滞血瘀、气虚血行滞涩等都可引起血瘀,故本型在临床最常见,并在以血瘀为主症的同时出现相应的兼症。兼寒者,可加细辛、桂枝等温通散寒之品;兼气滞者,可加沉香、檀香辛香理气止痛之品;兼气虚者,加[[黄芪]]、[[党参]]、[[白术]]等补中益气之晶。若瘀血痹阻重证,表现胸痛剧烈,可加[[乳香]]、没药、郁金、延胡索、降香、[[丹参]]等加强活血理气止痛的作用。 活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法,可选用[[三七]]、川芎、丹参、当归、红花、[[苏木]]、赤芍、[[泽兰]]、牛膝、桃仁、[[鸡血藤]]、[[益母草]]、[[水蛭]]、[[王不留行]]、[[丹皮]]、[[山楂]]等活血化瘀药物,但必须在辨证的基础上配伍使用,才能获得良效。另外,使用活血化瘀法时要注意种类、剂量,并注意有无[[出血倾向]]或征象,一旦发现,立即停用,并予相应处理。 .心气不足 症状:心胸阵阵隐痛,胸闷气短,动则益甚,心中动悸,倦怠乏力,神疲懒言,面色觥白,或易出汗,[[舌质]]淡红,[[舌体]]胖且边有齿痕,苔薄白,脉细缓或[[结代]]。 治法:补养心气,鼓动心脉。 方药:[[保元汤]]。 方以人参、黄芪大补[[元气]],扶助心气;甘草炙用,甘温益气,[[通经]][[利脉]],[[行血]]气;[[肉桂]]辛热[[补阳]],温通血脉;或以桂枝易肉桂,有通阳、[[行瘀]]之功;[[生姜]]温中。可加丹参或当归,乔血沽血。 若兼见心悸气短,头昏乏力,胸闷隐痛,口子[[咽干]],心烦[[失眠]],[[舌红]]或有齿痕者,为[[气阴两虚]],可用[[养心汤]],[[养心宁神]],方中当归、生地、[[熟地]]、[[麦冬]][[滋阴]]补血;人参、[[五味子]]、[[炙甘草]]补益心气;[[酸枣仁]]、[[柏子仁]]、[[茯神]][[养心安神]]。 补心气药常用人参、党参、黄芪、大枣、[[太子参]]等,如气虚显著可少佐肉桂,补[[少火]]而生气。亦可加用麦冬、[[玉竹]]、[[黄精]]等[[益气养阴]]之品。 .[[心阴]]亏损 症状:心胸疼痛时作,或灼痛,或隐痛,[[心悸怔忡]],[[五心烦热]],[[口燥咽干]],[[潮热]][[盗汗]],古红[[少泽]],苔薄或剥,[[脉细数]]或结代。 治法:[[滋阴清热]],养心安神。 方药:[[天王补心丹]]。 本方以生地、[[玄参]]、[[天冬]]、麦冬、丹参、当归滋阴养血而泻[[虚火]];人参、[[茯苓]]、柏子仁,酸枣仁、五味子、[[远志]]补心气,[[养心]]神;[[朱砂]][[重镇安神]];桔梗载药上行,直达病所,为引。 若阴不敛阳,虚火内扰心神,心烦[[不寐]],[[舌尖]]红少津者,可用[[酸枣仁汤]]清热除烦[[安神]];如不效者,再予[[黄连阿胶汤]],滋阴[[清火]],宁心安神。若阴虚导致阴阳气血失和,心悸怔忡症状明显,脉结代者,用[[炙甘草汤]],方中重用生地,配以[[阿胶]]、麦冬、[[麻仁]]滋阴补血,以养心阴;人参、大枣补气[[益胃]],[[资脉]]之本源;桂枝、生姜以行心阳。诸药同用,使[[阴血]]得充,阴阳调和,[[心脉通]]畅。 若心肾阴虚,兼见[[头晕]],[[耳鸣]],口干,[[烦热]],心悸不宁,[[腰膝酸软]],用[[左归饮]]补益肾阴,或[[河车大造丸]]滋肾[[养阴清热]]。若[[阴虚阳亢]],风阳上扰,加[[珍珠母]]、[[磁石]]、[[石决明]]等重镇[[潜阳]]之晶,或用[[羚羊]][[钩藤汤]]加减。如心肾[[真阴]]欲竭,当用大剂[[西洋参]]、鲜生地、[[石斛]]、麦冬、[[山萸肉]]等[[急救]]真阴,并佐用[[生牡蛎]]、[[乌梅]]肉、五味子、甘草等酸[[甘化]]阴且敛其阴。 .心阳不振 症状:胸闷或心痛较著,气短,心悸怔仲,自汗,动则更甚,神倦怯寒,面色觥白,四肢欠温或[[肿胀]],舌质淡胖,苔白腻,脉沉细迟。 治法:补益阳气,温振心阳。 方药:[[参附汤]]合桂枝甘草汤。 方中个参、[[附子]]大补元气,温补[[真阳]];桂枝、甘草温阳化气,振奋心阳,两方共奏补益阳气;个温振心阳之功。若阳虚寒凝心脉,心痛较剧者,可酌加[[鹿角片]]、[[川椒]]、[[吴茱萸]]、[[荜茇]]、[[高良姜]]、细辛、[[川乌]]、赤石脂。若阳虚寒凝而兼气滞血瘀者,可选用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、没药等偏于温性的理气活血药物。 若心肾阳虚,可合[[肾气丸]]治疗,方以附子、桂枝(或肉桂)补水中之火,用[[六味地黄丸]]壮水之主,[[从阴引阳]],合为温补心肾而消阴翳。心肾阳虚兼见[[水饮]]凌心射肺,而出现水肿、喘促、心悸,用[[真武汤]]温阳化气[[行水]],以附子[[补肾阳]]而祛寒邪,与芍药合用,能人阴破结,[[敛阴]]和阳,茯苓、白术[[健脾]][[利水]],生姜温散水气。若心肾阳虚,虚阳欲脱[[厥逆]]者,用[[四逆加人参汤]],温阳益气,[[回阳救逆]]。若见大汗淋漓、脉微欲绝等[[亡阳证]],应用参附龙牡汤,并加用大剂山萸肉,以温阳益气,回阳固脱。 胸痹心痛属[[内科]]急症,其发病急、变化快,易恶化为真心痛,在[[急性发作期]]应以消除疼痛为首要任务,可选用或合并运用以下措施。病情严重者,应积极配合西医救治。 1.[[速效救心丸]](川芎、[[冰片]]等)每日3次,每次~6粒含服,急性发作时每次-15粒。功效活血理气,增加冠脉流量,缓解心绞痛,治疗[[冠心病]]胸闷[[憋气]],[[心前区疼痛]]。 2.苏合香丸(《[[太平惠民和剂局方]]》)每服1~4丸,疼痛时用,功效芳香温通,理气止痛,治疗胸痹心痛,寒凝气滞证。 3.[[苏冰滴丸]]([[苏合香]]、冰片)含服,每次-4粒,每日3次。功效芳香开窍,理气止痛,治疗胸痹心痛,真心痛属寒凝气滞证。 4.[[冠心苏合丸]](苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香)每服1丸(3g)。功效芳香止痛,用于胸痹心痛气滞寒凝者,亦可用于真心痛。 5.[[寒证]]心痛[[气雾剂]](肉桂、香附等)温经散寒,理气止痛,用于心痛苔白者,每次舌下[[喷雾]]1~2次。- 6.[[热证]]心痛气雾剂(丹皮、川芎等)[[凉血]]清热,[[活血止痛]],用于心痛苔黄者,每次舌下喷雾1~2次。 7,[[麝香保心丸]]([[麝香]]、[[蟾酥]]、人参等)芳香温通,益气强心,每次含服或吞服1-2粒。 8.[[活心丸]](人参、[[灵芝]]、麝香、[[熊胆]]等)养心活血,每次含服或吞服1~2丸。 9.心绞痛宁膏(丹参、红花等)活血化瘀,芳香开窍。[[敷贴]]心前区。 10.配合选用[[川芎嗪注射液]],[[丹参注射液]],[[生脉注射液]][[静脉滴注]]。 【转归预后】 胸痹心痛虽属内科急症、重症,但只要及时诊断处理,辨证论治正确,患者又能很好配合,一般都能控制或缓解病情。若临床失治、误治,或患者不遵医嘱,失于调摄,则病情进一步发展,瘀血闭塞心脉,心胸卒然大痛,持续不解,伴有气短喘促,四肢不温或逆冷青紫等真心痛表现,预.后不佳,但若能及时、正确抢救,也可转危为安。若心阳阻遏,心气不足,鼓动无力,可见心动悸、脉结代,尤其是真心痛伴脉结代,如不及时发现,正确处理,甚至可致[[晕厥]]或卒死,必须高度警惕。若心肾阳衰,饮邪内停,水饮凌心射肺,可见[[浮肿]]、[[尿少]]、心悸、喘促等症,为胸痹心痛的重症[[合并症]],应充分发挥中医药治疗本病具有安全,及综合效应的优势,并配合西医抢救手段积极救治,警惕发生[[猝死]]。 【预防与调摄】 调情志,慎起居,[[适寒温]],饮食调治是预防与调摄的重点。情志异常可导致俨腑失调,气血紊乱,尤其与心病关系较为密切。《灵枢.口问》云:“悲哀愁忧则心动”,后世进而认为“七情之由作心痛”,故防治本病必须高度重视精神调摄,避免过于激动或喜怒忧思无度,保持心情平静愉快。气候的[[寒暑]]晴雨变化对本病的发病亦有明显影响,《诸病源候论.心痛病诸候》记载:“心痛者,风凉[[邪气]]乘于心也”,故本病慎起居,适寒温,居处必须保持安静、通风。饮食调摄方面,不宜过食肥甘,应戒烟,少饮酒,宜[[低盐饮食]],多吃水果及富含[[纤维]]食物,保持大便通畅,饮食宜清淡,食勿过饱。发作期患者应立即卧床休息,缓解期要注意适当休息,坚持力所能及的活动,做到动中有静,保证充足的睡眠。发病时医护人员还应加强巡视,观察舌脉、[[体温]]、呼吸、[[血压]]及精神情志变化,做好各种抢救设备及药物准备,必要时给予吸氧、[[心电监护]]及保持[[静脉]]通道。 【结语】 胸痹心痛病位在心,与肝、脾、[[肾关]]系密切,病机表现为本虚(气虚、阳虚多见)标实(血瘀、痰浊多见),心脉痹阻是病机关键。其急性发作期以标实表现为主,或寒凝心脉,治以祛寒活血,宣阳通痹,用当归四逆汤加味;或气滞心胸,治以疏调气机,和血舒脉,用柴胡疏肝散加减;或痰浊闭阻,治以通阳泄浊,豁痰开窍,用瓜蒌薤白半夏汤加味;或瘀血痹阻,治以活血化瘀,通脉止痛,用血府逐瘀汤加减。缓解期多表现为本虚,或心气不足,治以补养心气,鼓动心脉,用保元汤加减;或心阴亏损,治以滋阴清热,养心安神,用天王补心丹加减;或心阳不振,治以补益阳气,温振心阳,用参附汤合桂枝甘草汤加减。但胸痹心痛多表现为虚实夹杂,寒凝、气滞、痰浊、瘀血等可相互兼杂或互相转化,心之气、血、阴、阳的亏虚也可相互兼见,并可合并他脏亏虚之证,病程长,病情较重;又可变生瘀血闭阻心脉、水饮凌心射肺、阳虚欲脱等危重证候。因此,临床治疗本病必须严密观察病情,灵活掌握,辨证论治,不可执一方一法而通治本病。 【文献摘要】 《素问.痹论》:“[[心痹]]者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。” 《素问.[[调经]]论》:“寒气积于胸中而不泻,不泻则[[温气]]去,寒独留则[[血凝]]泣,凝则脉不通。” 《[[难经]].六十难》:“其[[五脏气]]相干,名[[厥心痛]];其痛甚,但在心,手足青者,即名真心痛。其真心痛者,旦发夕死,夕发旦死。” 《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治》:“胸痹,心中[[痞气]],气结在胸,[[胸满]],胁下逆抢心,枳实薤白[[桂枝汤]]主之;人参汤亦主之。”;“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。” “胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,[[寸口脉]]沉而迟,关上紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之。” “胸痹[[不得卧]],心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。” 《诸病源候论.心病候》:“心为诸脏之主,其正经不可伤,伤之而痛者,则朝发夕死,夕发朝死,不暇展治。其[[久心痛]]者,是心之支[[别络]],为[[风邪]]冷热所乘痛也,故成疹,不死,发作有时,经久不瘥也。” 《[[类证治裁]].胸痹》:“胸痹胸中阳微不运,久则[[阴乘阳]]位而为痹结也,其症胸满喘息,短气不利,痛引心背,由胸中阳气不舒,[[浊阴]]得以上逆,而阻其升降,甚则气结咳唾,胸痛彻背。夫诸阳[[受气]]于胸中,必胸次空旷,而后[[清气]]转运,布息展舒,胸痹之脉,阳微阴弦,阳微知在上焦,阴弦则为心痛。以《[[金匮]]》《千金》均以通阳主治也。” 【现代研究】 .主要病机研究 经过广泛临床实践认识到冠心病的基本病机是本虚标实。本虚以气虚、阳虚为主,标实以血瘀、痰浊多见。病位以心、,肾为主,波及[[脾脏]][国家中医药管理局科学技术司、上海科学技术情报研究所主编.国内外中医药科技进展.上海科学技术出版社.1989:47)。 .证型分类研究 旷氏总结近10年2432例冠心病心绞痛,其中男1360例,女1072例,年龄多在40岁以上,50岁以上占大多数,临床证型共有28种。分析其临床证型结构分布,以[[心血瘀阻]]型745例(31.00%)、气阴两虚型341例(14.03%)、寒凝心脉型486例(19.98%)、心阳不振型206例(8.47%)、痰浊闭塞型195例(8.03%)、气滞心胸型170例(6.99%)六型为临床常见证型[[[中医杂志]]1997;(12):742]。 .临床主要治法与机理研究 1.[[益气活血]]法随着众多医家对冠心病气虚血瘀基本病机的认识,此法已成为近年来研究的主要方向。药物多选用黄芪、党参、丹参、当归、三七等。如陈氏以固本[[通脉冲剂]](含黄芪、茯苓、当归、红花、瓜蒌、薤白、檀香、远志)治疗本病185例,结果治疗组总有效率95,14%,优于对照组(口服[[补心气口服液]],总有效率64.5%.,P<0.01);心电图、[[硝酸甘油]]停减率、伴随证候、[[总胆固醇]]、甘池三酯、心律失常等指标,治疗组均优于对照组[河南中医1997;(4):215)。本法治疗本病的机理,多数医家指出主要是与改善[[左心室]]舒缩功能有关。如陈氏以益气活血的“益气[[通脉口服液]]”(黄芪、丹参、当归、台乌)等观察对[[麻醉]]犬[[心脏]]血流动力学的影响,结果表明,该药可显著增加冠脉[[血流量]]、降低冠流阻力、明显增加[[心输出量]]、心搏出量、降低[[外周阻力]]、增加左室作功[华西[[药学杂志]]1999;(1):19)。刘氏实验观察到益气活血药可明显改善左心室舒缩功能Ij匕京中医药大学学报1996;(6):42]。 2.活血化瘀法活血化瘀法是以活血行血、破瘀化瘀的[[中药]]组成的[[单方]]或[[复方]],治疗以血瘀为主的胸痹心痛。如田氏以活血化瘀通络法(当归、红花、[[葛根]]、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、丹参、桃仁)治疗本病60例,结果显效31例,有效24例,无效5例,总有效率92%[中医药学报1997;(1):19]。本法治疗冠心病的机理主要与改善[[血液]]流变性异常有关。 3.化痰除浊法廖氏以化痰散结法(基本方:瓜蒌、茯苓、白术、[[法夏]]、陈皮、厚朴)治疗本病60例,结果心绞痛疗效、心电图疗效总有效率分别为95%、70%,优于对照组(口服[[消心痛]],总有效率分别为80%、47%),P值均<0.05[广西医学1997;(5):891L对本型及痰瘀型的[[病理生理学]]基础,许多学者认为与[[脂质]][[代谢]]紊乱关系尤为密切。如程氏研究发现本病痰浊型[[血清]]总[[胆固醇]]、游离胆固醇、[[高密度脂蛋白]]、胆固醇其亚组分均高于非痰浊型对照组。从而提出以上4项作为诊断本病痰浊型的客观指标[新[[中医]]1994;(3):?)。 4,[[疏肝解郁]]法孙氏以自拟养心疏肝汤(柴胡、香附、川芎、[[栀子]]、党参、五味子、麦冬、赤芍、[[蒲黄]]、枣仁、山楂)治疗本病160例,结果心绞痛疗效、心电图疗效总有效率分别为93.8%、90.6%,优于对照组(用[[复方丹参片]],总有效率分别为61.0%、78.0%),P<0.05[中级医刊1994;(2):55]。崔氏报道肝失疏泄,表现为高级[[神经]]活动调节[[功能障碍]][中医药研究1997;(6):《4)。 5.益气养阴法本法是以健脾益气、生血[[养阴]]药物组成单方或复方,用于治疗气阴两虚为主的胸痹心痛。[[安徽中医学院]]用人参针治疗冠心病57例,结果表明人参能显著改善冠心病[[心气虚证]]患者心绞痛、[[心电图异常]],改善心气虚症状及血液流变性,而对冠心病[[心阴虚证]]患者疗效较差,甚至加重[[心阴虚]]症状,表明人参治疗冠心病亦需辨证[安徽中医学院学报1993;(4):12l本[[病气]]阴两虚型病理机制,有报道指出与[[肾素]]-[[血管紧张素]]系统亢进有关。 邓氏观察本型患者服用舒心饮后能显著降低[[血管紧张素Ⅱ]](P<0.01)也证实了这一点。[上海中医药杂志1997;(9):42L 6.[[宣痹通阳]]法刘氏以自拟通阳活血益气汤([[全瓜蒌]]、薤白、桂枝、丹参、赤芍、川芎、[[三七粉]]、檀香、[[砂仁]]、太子参、寸冬、五味子、炒柏仁、[[甘松]])治疗本病48例,结果显效16例,有效”例,无效5例,总有效率89.5%[中医研究1998;(2):24)。 .方药实验研究 1.一般药理特点近年来研究防治冠心病的方药达百余种,常用防治冠心病方药具有以下药理特点: (1)扩张[[冠状动脉]];(2)降低[[心肌]]耗氧量。虽不能扩冠,但能减慢心率;(3)既能增加冠脉血流量,又能降低心率,减少心肌耗氧量;(4)改善血液流变性,具有抗血小板聚集及抗凝等作用。 2.方药的实验研究 (1)对心脏的直接作用:热证心痛气雾剂、丹参、[[复方丹参注射液]]、[[复方当归注射液]]、冠心Ⅱ号、川芎、赤芍、红花、当归、三七、山楂、[[桑寄生]]、[[淫羊藿]]、[[补骨脂]]、枳实、木香、瓜蒌、[[菖蒲]]、[[茵陈]]、黄芪、黄精等能增加狗冠脉血流量,降低心肌耗氧量,并对[[垂体后叶素]]引起的[[急性心肌缺血]][[缺氧]]有保护作用。冠心苏合丸、苏冰滴丸、[[宽胸气雾剂]]能解除冠脉[[痉挛]],增加冠脉血流量,改善心肌缺血,减少心肌耗氧量,提高耐缺氧能力。安徽中医学院用人参针观察对[[缺血]]性心肌有保护作用,并能显著增加心肌组织的血流量[中国中西医结合杂志1992;(7):427]。 (2)对心脏的间接保护作用:①改善[[血小板]]功能;②改善血液流变性;③溶解[[血栓]]作用[胸痹心痛证治与研究1991:56]。 (3)对心脏的其他作用:川芎、赤芍、丹参、红花、[[生脉散]]、益气活血注射液、人参、麦冬等能增加心脏的耐缺氧能力。[[心宝]]、乌头、附子、蟾酥、人参、黄芪、生脉散、五味子、气血注射液等能增强心脏收缩功能,尤其能改善左心室的收缩功能,增加心排[[血量]]。此外,许多治疗冠心病的方药有一定纠正[[心律紊乱]]、改善[[微循环]]、降低或调整血压等多种作用[胸痹心痛证治与研究1991:63]。 ==参看== *[[胸痹心痛]] {{Hierarchy footer}} {{中医内科学图书专题}}
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