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中医内科学/肝癌
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{{Hierarchy header}} [[肝癌]]是以[[脏腑]]气血亏虚为本,气、血、湿、热、瘀、毒互结为标,蕴结于肝,渐成症积,肝失疏泄为基本[[病机]],以右胁肿硬疼痛,[[消瘦]],[[食欲不振]],[[乏力]],或有[[黄疸]]或[[昏迷]]等为主要表现的一种恶性[[疾病]]。 肝癌严重危害着人类健康,是我国常见的[[恶性肿瘤]]之一。根据流行病学资料,我国肝癌的[[发病率]]和[[死亡率]]占全部恶性肿瘤的第三位,仅次于[[胃癌]]、[[肺癌]]。肝癌可发生于任何年龄,但以31—50岁最多,男女之比约为8:1。早期切除的远期疗效较好,但大多数肝癌患者在确诊时已属晚期,手术机会多已错过,所能采用的现代综合治疗方法常限制在放[[化疗]]和[[免疫治疗]]上,而放化疗对本病治疗的毒[[副反应]]大,适应证则减少,疗效也差。目前采用中医药治疗是本病的主要治疗手段之一。所以积极做好中医药对本病的预防和治疗在当今有重要意义。 肝癌一病,早在《[[内经]]》就有类似记载;历代有[[肥气]]、[[痞气]]、积气之称。如《[[难经]].五十六难.论[[五脏]][[积病]]》载:“肝之积名曰肥气,在左胁下,如[[覆杯]],有头足。”“脾之积,名曰痞气,在[[胃脘]],覆大如盘,久不愈。令人四肢不收,发黄疸,饮食不为[[肌肤]]。”《[[诸病源候论]].积聚病诸候.积聚候》:“脾之积,名曰痞气,在胃脘覆大如盘,久不愈,令人四肢不收,发黄疸,饮食不为肌肤。……诊得[[脾积]],[[脉浮]]大而长,饥则减,饱则见肠,起与谷争,累累如桃李,起见于外,[[腹满]]呕泄,[[肠鸣]],四肢重,[[足胫肿]]厥,不能卧,是主[[肌肉]]损,……,色黄也。”宋代《[[圣济总录]]》云:“积气在腹中,久不差,牢固推之不移者,……按之其状如杯盘牢结,久不已,令人身瘦而腹大,至死不消。”其所描述的[[症状]]与肝癌近似,对肝癌不易早期诊断、临床进展迅速、晚期的[[恶病质]]、预后较差等都作了较为细致的观察。在治疗上强调既要掌握[[辨证]]用药原则,又须辨病选药,灵活掌握。 肝癌的西医学巨体分型分为块状型、结节型、弥漫型和小癌型,以块状型多见;[[组织学]]分型为[[肝细胞]]型、[[胆管]][[细胞]]型和混合型,绝大多数为肝细胞型。 [[原发性肝癌]]、[[肝脏]]其他[[肿瘤]]可参照本节进行[[辨证论治]]。 【病因病机】 脏腑气血虚亏,加之[[七情]]内伤,情志[[抑郁]];[[脾虚]]湿聚,痰湿[[凝结]];[[六淫]]邪毒入侵,邪凝毒结等可使气、血、湿、热、瘀、毒互结而成肝癌。 1.情志久郁[[肝主疏泄]],调畅[[气机]],故一身之气机畅达与否主要关系于肝。若情志久郁,疏泄不及,[[气机不利]],[[气滞血瘀]],是肝癌形成的主要因素之一。 2.脾虚湿聚饮食失调,损伤脾胃,气血[[化源]]告竭,后天不充,致使脏腑气血虚亏。脾虚则饮食不能[[化生]]精微而变为[[痰浊]],痰阻[[气滞]],气滞血瘀,[[肝脉]]阻塞,痰瘀互结,形成肝癌。《[[医宗必读]].积聚》也说:“积之成也,[[正气]]不足,而后[[邪气]]踞之。” 3.[[湿热]]结毒情志不遂,气滞[[肝郁]]日久,[[化热]][[化火]],[[火郁]]成毒;肝郁乘脾,运化失常,痰湿内生,湿热结毒,形成[[肝积]],肝之疏泄失常,影响及胆的[[排泄]]功能亦失常,故此种病因所致肝癌多伴[[胆汁]]外溢而呈黄疽。 4.[[肝阴]]亏[[虚热]]毒之邪阻于肝胆,久之耗伤肝阴,[[肝血]]暗耗,导致[[气阴两虚]],邪毒内蕴,此为本虚标实。 总之,肝癌病位在肝,但因肝与胆相[[表里]],肝与脾有密切的[[五行]]生克制化关系,脾与胃相表里,[[肝肾同源]],故与胆、脾胃、肾密切相关。其病性早期以气滞、[[血瘀]]、湿热等邪实为,主,日久则兼见气血亏虚,[[阴阳两虚]],而成为本虚标实,[[虚实]]夹杂之证。其病机演变复杂,由肝脏本脏自病或由他脏病及于肝,使肝失疏泄是病机演变的中心环节。肝失疏泄则气血运行滞涩,可致气滞、血瘀,出现[[胁痛]],肝肿大;肝失疏泄则胆汁分泌、排泄失常,出现黄疸、[[纳差]];肝失疏泄,气机不畅,若影响及脾胃之气的升降,则脾胃功能失常,气血[[生化]]乏源,而见纳差、乏力、消瘦,水湿失于运化而聚湿生痰,[[湿郁]]化热,而出现胁痛、肝肿大;肝失疏泄,气血运行不畅,若影响及肺、脾、肾通调水道的功能,则水液[[代谢]]失常,出现[[腹胀]]大、[[水肿]]。故由肝失疏泄可产生气滞、血瘀、湿热等[[病理]]变化,三者相互纠结,蕴结于肝,而表现出肝癌的多种[[临床表现]]。日久则由月于病及脾、肾,[[肝不藏血]],[[脾不统血]]而合并[[血证]];邪毒炽盛,蒙蔽[[心包]]而合并昏迷;肝、脾、肾三脏受病而转为[[鼓胀]]。 【临床表现】 右胁疼痛,[[腹部]]结块,腹胀大,黄疸,纳差,乏力,消瘦是主要的临床表现。 1.右胁(肝区)疼痛最常见,间歇性或持续性,[[钝痛]]或胀痛,有时可痛引右侧肩背、右腰。突然发生的剧烈[[腹痛]]和[[腹膜]]刺激征提示癌肿破溃。 2.腹部结块右胁部进行性肝肿大为最常见的特征性[[体征]]之一。月干质地坚硬,表面及边缘不规则,常呈[[结节]]状;合并有[[肝硬化]]与[[门静脉高压]]的患者还可出现左胁部[[脾肿大]]。 3.腹胀大见于中晚期合并肝硬化、门静脉高压等引起的[[腹水]]患者。 4.纳差胃纳减少,食欲不振,可伴见[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹泻]]等症。. 5.乏力、消瘦早期即可见乏力,中晚期则逐渐消瘦,晚期少数病人可呈恶病质状。 肝癌发生转移的患者,出现相应的转移灶的症状和体征。 【诊断】 1.不明原因的右胁不适或疼痛,原有[[肝病]]症状加重伴[[全身不适]]、胃纳减退、乏力、[[体重减轻]]等均应纳人检查范围。 2.右胁部肝脏进行性肿大,质地坚硬而[[拒按]],表面有结节隆起,为有诊断价值的体征,但已属中晚期。 3.结合肝区B超、[[Cr]]扫描、Mm、肝穿刺、[[血清学检查]](如甲[[胎球蛋白]]等)等,有助于明确诊断。 尽可能了解肝癌[[细胞学]]分类情况,以估计预后、选择最佳治疗方案。 【鉴别诊断】 1.黄疸黄疽以[[目黄]]、身黄、[[小便]]黄为主症,主要病机为[[湿浊]]阻滞,胆液不循常道外溢而发黄,起病有急缓,病程有长短,黄疸色泽有明暗,以利湿、[[解毒]]为治疗原则。而肝癌以右胁疼痛、肝脏进行性肿大、质地坚硬、腹胀大、乏力、形体逐渐消瘦为特征,中晚期可伴有黄疽,此时,黄疸仅视为一个症状而不是独立的病种,以扶正(补益气血)[[祛邪]]([[疏肝理气]]、[[活血化瘀]]、[[清热利湿]]、[[泻火解毒]]、消积散结等)、[[标本]]兼顾为治疗原则,并需结合[[中西医]]抗肝癌治疗。此外,结合[[血清]]总胭红素、尿胆红素、[[直接胆红素]]测定,血清[[谷丙转氨酶]]、甲胎球蛋白、肝区B超,Cr扫描等以明确诊断。 2.胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现,其病机关键或在气、或在血、或气血同病。肝癌虽亦有胁痛,但只是一个症状,且以右胁为主,常伴有坚硬、增大之肿块,纳差乏力,形体明显消瘦,病证危重。可结合[[实验室检查]]以鉴别。 3.鼓胀肝癌失治,晚期伴有腹水的患者可有腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露的症状而为鼓胀,属于鼓胀的一种特殊类型。肝癌所致之鼓胀,病情危重,预后不良,在鼓胀辨证论治的基础上,需结合中西医抗肝癌治疗。可结合实验室检查明确诊断,协助治疗。 【辨证论治】 '''辨证要点''' 肝癌发病后,病情进展迅速,病情重。因此要全面掌握辨证要点。 1.辨虚实患者本虚标实极为明显,本虚表现为乏力倦怠,形体逐渐消瘦,[[面色萎黄]],[[气短懒言]]等;而右胁部有坚硬肿块而拒按,甚至伴黄疸、[[脘腹胀满]]而闷、腹胀大等属标实的表现。 2.辨[[危候]]晚期可见昏迷、[[吐血]]、[[便血]]、胸腹水等危候。 '''治疗原则''' 针对肝癌患者以气血亏虚为本,气血湿热瘀毒互结为标的虚实错杂的病机特点,[[扶正祛邪]],标本兼治,以恢复肝主疏泄之功能,则气血运行流畅,湿热瘀毒之邪有出路,从而减轻[[和缓]]解病情。治标之法常用疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等法,尤其重视疏肝理气的合理运用;治本之法常用[[健脾益气]]、[[养血]][[柔肝]]、[[滋补]][[阴液]]等法。要注意结合病程、患者的全身状况处理好“正”与“邪”,“攻”与“补”的关系,攻补适宜,治实勿忘其虚,补虚勿忘其实。还当注意攻伐之药不宜太过,否则虽可图一时快,但耗气伤正,最终易致正虚邪盛,加重病情。在辨证论治的基础上应选加具有一定抗肝癌作用的[[中草药]],以加强治疗的针对性。 '''分证[[论治]]''' .[[肝气郁结]] 症状:右胁部胀痛,右胁下肿块,[[胸闷]]不舒,善[[太息]],[[纳呆]]食少,时有腹泻,[[月经不调]],[[舌苔薄]]腻,[[脉弦]]。 治法:[[疏肝]][[健脾]],活血化瘀。 方药:[[柴胡疏肝散]]。 方中[[柴胡]]、[[枳壳]]、[[香附]]、[[陈皮]]疏肝理气;[[川芎]]活血化瘀;[[白芍]]、[[甘草]][[平肝]]缓急。疼痛较明显者,可加[[郁金]]、[[延胡索]]以[[活血]]定痛。已出现胁下肿块者,加[[莪术]]、[[桃仁]]、[[半夏]]、[[浙贝母]]等[[破血]][[逐瘀]],[[软坚散结]]。纳呆食少者,加[[党参]]、[[白术]]、[[薏苡仁]]、[[神曲]]等[[开胃]]健脾。 .气滞血瘀 症状:右胁疼痛较剧,如锥如刺,入夜更甚,甚至痛引肩背,右胁下结块较大,质硬拒按,或同时见左胁下肿块,面色萎黄而黯,倦怠乏力,脘腹胀满,甚至腹胀大,皮色苍黄,脉络暴露,食欲不振,[[大便]][[溏]]结不调,月经不调,[[舌质]]紫暗有[[瘀点]][[瘀斑]],脉弦涩。 治法:[[行气活血]],[[化瘀]]消积。 方药:[[复元活血汤]]。 方中桃仁、红花、大黄[[活血祛瘀]];[[天花粉]]“消扑损[[瘀血]]”;[[当归]]活血[[补血]];柴胡[[行气]]疏肝;[[穿山甲]]疏通肝络;甘草缓急止痛。可酌加[[三棱]]、莪术、延胡索、郁金、[[水蛭]]、廑虫等以增强活血定痛,化瘀消积之力。或配用[[鳖甲煎丸]]或大黄广虫丸,以消症[[化积]]。 若转为鼓胀之腹胀大,皮色苍黄,脉络暴露者,加[[甘遂]]、[[大戟]]、[[芜花]]攻[[逐水]]饮,或改用调营饮活血化瘀,行气[[利水]]。 .湿热聚毒; 症状:右胁疼痛,甚至痛引肩背,右胁部结块,身黄目黄,[[口干]][[口苦]],[[心烦]]易怒,食少厌油,腹胀满,便干溲赤,舌质红,苔黄腻,[[脉弦滑]]或滑数。 治法:[[清热利胆]],泻火解毒。 方药:[[茵陈蒿汤]]。 方中[[茵陈]]、[[栀子]]、大黄[[清热]][[除湿]],[[利胆]]退黄。常加[[白花蛇舌草]]、[[黄芩]]、[[蒲公英]][[清热泻火]]解毒。疼痛明显者,加柴胡、香附、延胡索疏肝理气,[[活血止痛]]。 .肝阴亏虚 症状:胁肋疼痛,胁下结块,质硬拒按,[[五心烦热]],[[潮热]][[盗汗]],头昏目眩,纳差食少,腹胀大,甚则[[呕血]]、便血、[[皮下出血]],[[舌红少苔]],脉细而数。 治法:养血柔肝,[[凉血解毒]]。’ 方药:[[一贯煎]]。 方中以[[生地]]、当归、[[枸杞]][[滋养肝肾]][[阴血]];[[沙参]]、[[麦冬]]滋养肺胃之阴;[[川栋子]][[疏肝解郁]]。[[出血]]者,加[[仙鹤草]]、[[白茅根]]、[[牡丹皮]][[清热凉血]][[止血]]。出现黄疸者,可合茵陈蒿汤清热利胆退黄。 [[肝阴虚]]日久,累及[[肾阴]],而见[[阴虚]]症状突出者,加生[[鳖甲]]、生[[龟板]]、[[女贞子]]、[[旱莲草]][[滋肾阴]],[[清虚热]]。[[肾阴虚]]日久常可[[阴损及阳]]而见肾之阴阳两虚,临床见[[形寒]]怯冷、腹胀大、水肿、[[腰酸]]膝软等症,可用[[金匮肾气丸]][[温补肾阳]]为主方加减化裁。 在辨证论治的基础上应当选用具有一定抗肝癌作用的中草药,如[[清热解毒]]类的白花蛇舌草、[[半枝莲]]、[[半边莲]]、[[拳参]]、[[蛇莓]]、[[马鞭草]]、[[凤尾草]]、[[紫草]]、[[苦参]]、蒲公英、[[重楼]]、[[野菊花]]、[[肿节风]]、[[夏枯草]]等;活血化瘀类的[[大蓟]]、[[菝葜]]、[[鬼箭羽]]、[[地鳖虫]](廑虫)、[[虎杖]]、[[丹参]]、三棱、[[水红花子]]、水蛭等;软坚散结类的[[海藻]]、夏枯草、[[牡蛎]]等。 若合并血证、黄疸、昏迷或转为鼓胀者,可参照有关章节进行辨证论治,病情危重者尚须中西医结合救治。 【转归预后】 初起以气滞、血瘀、湿热的邪实之证为主,日久则肝失疏泄、脾失运化与统摄、肾失温煦与滋养,正虚邪盛,正不胜邪,而出现肝进行性肿大、疼痛剧烈,并可合并黄疸、血证、昏迷等危重证候,也可转为鼓胀等难治之症。 本病自然病程约一年,病势凶险,早期手术根治结合中西医综合治疗,部分病例尚可得到改善,中晚期肝癌则预后差,为[[消化道]]恶性肿瘤中死亡率较高的一种。近年来开展中西医结合[[疗法]],对提高疗效,改善患者的预后有一定作用。 【预防与调摄】 积极防治[[病毒性肝炎]],对降低肝癌发病率有重要意义。加强肝癌的普查工作也是早期发现肝癌的重要方法。 调摄的目的在于提高[[生存率]],延长生存期,改善生存质量。其重点在于注意患者全身状态的变化,如体重、[[皮肤改变]]、精神状态等。饮食应富于营养易[[消化]]的食物,忌食生冷油腻及硬性食物,忌用损害[[肝肾]]功能及对[[胃肠道]]有刺激性的食物和药物。加强心理调摄,心情开朗,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗。病情危重者,加强护理,密切观察生命体征。 【结语】 肝癌为临床常见恶性肿瘤,且病情进展迅速。究其病因,多为脏腑气血亏虚,瘀毒、湿热凝结于肝,以肝失疏泄为基本病机。其病位在肝,但与胆、脾胃、肾密切相关。其病性多见本虚标实,虚实夹杂。主要辨证分型包括肝气郁结、气滞血瘀、湿热聚毒、肝阴亏虚。临床辨证要注意其本虚,并要顾及邪实。临床用药要遵照辨病与辨证相结合的方法,缓缓图之,最大限度地延长患者的生存期,改善生存质量,提高生存率。 【文献摘要】 《难经.五十五难》:“然积者[[阴气]]也,聚者[[阳气]]也,故积者五脏所生,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处也;聚者[[六腑]]所成,其始发无根本,上下无所留止,左右无所穷处,其痛常移易也。” 《树后备[[急方]].治卒心腹症坚方》:“治卒暴腹中有物如石,痛如刺,昼夜啼呼,不治之,百日死。” 《诸病源候论.积聚候》:“诊得肝积,脉弦而细,[[两胁下痛]]。” 【现代研究】 原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,近年来大量研究表明:中医药在本病治疗中越来越多地被采用。中医药在治疗中晚期肝癌方面已成为常用的治疗手段。 临床研究 目前对肝癌的辨证分型尚无统一标准,一般分为以下几型:①气滞型(肝郁气滞);②血瘀型;③脾虚型(或兼湿困);④[[温热]]型(或[[热毒]]);⑤阴虚型([[肝肾阴虚]]或气阴两虚)。 临床上常是数型并见。肝癌早期多为肝郁气滞、脾虚,进而出现血瘀、湿热等型,晚期则多见肝肾阴虚[上海中医药杂志1990;(4):30L潘氏等认为肝癌的基本病变为瘀、毒、虚,邪实正虚。采用以健脾[[理气]]、[[化痰]]软坚、清热解毒为治法的“[[肝复]]方”与[[放疗]]、化疗对照治疗晚期肝癌。“肝复方”主要由[[黄芪]]、党参、白术、[[茯苓]]、柴胡、桃仁、丹参、[[蚤休]]、牡蛎等药物组成,气滞血瘀型加土鳖、莪术、[[三七]]、香附,[[肝郁脾虚]]型加郁金、[[淮山药]]、陈皮、[[麦芽]],[[肝胆湿热]]型加茵陈、蒲公英、[[木通]],[[阴虚内热]]型加[[丹皮]]、鳖甲。治疗结果表明,中医药组治后半年和1年生存率(43.3%和20.0%)高于放疗组(25.0%和0),治后瘤体稳定率分别为85%(中医药组)、87%(放疗组)和46%(化疗组)。提示中医药既能延长患者生存期,又能稳定瘤体,[[放射治疗]]对局部肿瘤控制优于中医药和化疗,但未转化为延长生存期的作用[北京中医1987;(3):3]。彭氏等用扶正消瘤片([[人参]]、女贞子、黄芪、枸杞、丹参、三七、红花.、川芎、桃仁、[[白英]]、蒲公英、仙鹤草、白花蛇舌草等)治疗原发性肝癌177例,总有效率61.02%。其中临床治愈3例,显效3l例,有效74例,无效69例[中西医结合肿瘤杂志1998;(1):24]。张氏在分析了化疗、放疗中常见的毒副反应后,指出放疗多见热毒[[伤阴]]之证,治法应以清热解毒、[[生津润燥]]、两[[补气]]血、[[健脾益肾]]、滋养肝肾为主;而化疗则多见气血亏损、脾胃失调、肝肾受损之证,治法宜补气养血、健脾和胃、[[滋补肝肾]]为主[中西医结合杂志1988;(2):14]。 .实验研究 1.肝癌健脾理气[[治则]]的研究屠氏在[[大鼠]]肝癌前病变阻断实验中揭示,健脾理气、活血化瘀、清热解毒三类[[中药]]均有阻断肝癌前病变的作用,而以前者为优,对促癌阶段亦有阻断作用IB中瘤1989;(1):31L姚氏在此基础上对诱癌过程中出现的N-ms、H—ms的过量表达进行研究发现,健脾理气中药能使N-ms表达接近正常。这提示中药能于[[基因]]水平逆转大鼠肝癌前病变的发生[中华医学杂志1989;(3):134L吕氏等研究健脾理气药对荷肝癌腹水瘤小鼠[[自然杀伤细胞]](NK细胞)活性的影响,采用脾虚模型小鼠,其中NK细胞活性降低,荷瘤小鼠健脾理气药治疗可恢复NK细胞活性至正常范围,但用活血化瘀药及清热解毒药则无此作用;用一定量环磷酸胺,NK细胞活牲更加降低。但加用健脾理气药有一定调节作用;若荷瘤小鼠先予健脾理气药再给[[环磷酰胺]],可使NK细胞活性恢复良好,瘤体缩小明显[中西医结合防治肿瘤1987;(2):97)。 2.肝癌清热解毒治则的研究吕氏等用[[复方]][[龙葵]]注射液(龙葵、[[蛇毒]]、白英、当归、丹参、郁金的提取成分)连续作用于小[[鼠肝]]癌(Hn)腹水型[[癌细胞]],对其[[增殖]]有明显阻抑作用,抑制率87.35%,P<0.01,具有非常显著的高效抗癌作用[中西医结合防治肿瘤1987;(2):4l]。松崎氏[[小柴胡汤]]及其成分对[[细胞凋亡]]的研究表明黄芩甙元在100-200ug/ml范围内作用于肝癌细胞48h内引起典型的细胞凋亡[国外医学.中医中药分册1996;(6):36]。 .肝癌性疼痛的治疗 肝癌引起疼痛在临床较为常见。张氏综述了近年来中医药治疗癌性疼痛的研究现状,主要包括中药内服、中药外用、中西医结合及[[针灸]]等治法[山东中医学院学报1995;(1):69]。 ==参看== *[[肝癌]] {{Hierarchy footer}} {{中医内科学图书专题}} {{底部模板-肿瘤}}
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