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中医内科学/水肿
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{{Hierarchy header}} [[水肿]]是指因感受[[外邪]],饮食失调,或[[劳倦]]过度等,使肺失宣降通调,[[脾失健运]],肾失[[开合]],[[膀胱气]]化失常,导致体内水液[[潴留]],泛滥[[肌肤]],以头面、[[眼睑]]、四肢、腹背,甚至全身[[浮肿]]为临床特征的一类病证。. 本病证[[发病率]]较高,中医药治疗具有良好的疗效。 本病在《[[内经]]》中称为“水”,并根据不同[[症状]]分为风水、[[石水]]、[[涌水]]。《[[灵枢]],[[水胀]]》篇对其症状作了详细的描述,如“水始起也,[[目窠上微肿]],如新卧起之状,其[[颈脉动]],时咳,[[阴股]]间寒,[[足胫肿]],腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。”至其发病原因,《[[素问]].水热穴论篇》指出:“故其本在肾,其末在肺。”《素问.至真要大论篇》又指出:“[[诸湿肿满]],皆属于脾。”可见在《内经》时代,对[[水肿病]]已有了较明确的认识。《[[金匮要略]]》称本病为“水气”,按病因、病证分为风水、皮水、[[正水]]、石水、[[黄汗]]五类。又根据[[五脏]]证候分为[[心水]]、[[肺水]]、[[肝水]]、[[脾水]]、[[肾水]]。至元代《[[丹溪心法]].水肿》才将水肿分为[[阴水]]和[[阳水]]两大类,指出:“若[[遍身肿]],烦渴,[[小便赤涩]],[[大便]]闭,此属阳水;“若遍身肿,不烦渴,大便[[溏]],[[小便]]少,不涩赤,此属阴水”。这一分类方法至今对指导临床[[辨证]]仍有重要意义。明代《[[医学入门]].[[杂病]]分类.水肿》提出疮痍可以引起水肿,并记载了“脓疮搽药,愈后发肿”的现象,清代《[[证治汇补]].水肿》归纳总结了前贤关于水肿的治法,认为治水肿之大法,“宜调中[[健脾]],[[脾气实]],自能升降运行,则水湿自除,此治其本也。”同时又列举了水肿的分治六法:.治[[分阴阳]]、治分汗渗、[[湿热]]宜清、[[寒湿]]宜温、[[阴虚]]宜补、邪实当攻。分别为完善水肿的[[病因学]]说和[[辨证论治]]作出了各自的贡献。 西医学中的急慢性[[肾小球肾炎]],[[肾病综合征]],[[充血性心力衰竭]],[[内分泌失调]],以及营养障碍等[[疾病]]出现的水肿,可参考本节进行辨证论治。 【病因[[病机]]】 人体水液的运行,有赖于气的推动,即有赖于[[脾气]]的升化转输,[[肺气]]的宣降通调,[[心气]]的推动,[[肾气]]的蒸化开合。这些[[脏腑]]功能正常,则[[三焦]]发挥决渎作用,膀胱气化畅行,小便通利,可维持正常的水液[[代谢]]。。反之,若因[[外感风寒]]湿热之邪,[[水湿浸渍]],疮毒[[浸淫]],饮食劳倦,久病体虚等导致上述脏腑功能失调,三焦决渎失司,[[膀胱气化不利]],体内水液潴留,泛滥肌肤,即可发为水肿。 1.[[风邪]]外袭,肺失通调风邪外袭,内舍于肺,肺失宣降通调,上则[[津液]]不能宣发外达以营养肌肤,下则不能通调水道而将津液的代谢废物变化为尿,以致风遏水阻,风水相搏,水液潴留体内,泛滥肌肤,发为水肿。 2.[[湿毒]]浸淫,内归肺脾[[肺主皮毛]],[[脾主肌肉]]。痈疡疮毒生于肌肤,未能[[清解]]而内归肺脾,脾伤不能升津,[[肺伤]]失于宣降,以致水液潴留体内,泛滥肌肤,发为水肿。《[[济生方]].水肿》谓:“又有年少,[[血热]]生疮,变为[[肿满]],烦渴,小便少,此为热肿。” 3.水湿浸溃,脾气受困脾喜燥而恶湿。久居湿地,或冒雨涉水,水湿之气内侵;或平素[[饮食不节]],过食生冷,均可使脾为湿困,而失其运化之职,致水湿停聚不行,潴留体内,泛滥肌肤,发为水肿。 4.湿热内盛,三焦壅滞“三焦者,[[决渎之官]],水道出焉。”湿热内侵,久羁不化;或[[湿郁]]化热,湿热内盛,使中焦脾胃失其升清降浊之能,三焦为之壅滞,水道不通,以致水液潴留体内,泛滥肌肤,发为水肿。 5.饮食劳倦,伤及脾胃饮食失调,或劳倦过度,或久病伤脾,脾气受损,运化失司,水液代谢失常,引起水液潴留体内,泛滥肌肤,而成水肿。 6.[[肾气虚]]衰,[[气化]]失常“肾者[[水脏]],主津液。”生育不节,[[房劳]]过度,或久病伤肾,以致肾气虚衰,不能[[化气]][[行水]],遂使膀胱气化失常,开合不利,引起水液潴留体内,泛滥肌肤,而成水肿。 上述各种病因,有单一致病者,亦有兼杂而致病者,从而使病情趋于复杂。本病的病位在肺、脾、肾三脏,与心有密切关系。基本病机是肺失宣降通调,脾失转输,肾失开合,膀胱气化失常,导致体内水液潴留,泛滥肌肤。在发病机理上,肺、脾、肾三脏相互联系,相互影响,如肺脾之[[病水]]肿,久必及肾,导致肾虚而使水肿加重;[[肾阳虚衰]],火不暖土,则[[脾阳]]也虚,[[土不制水]],则使水肿更甚;[[肾虚水泛]],上逆犯肺,则肺气不降,失其宣降通调之功能,而加重水肿。因外邪、疮毒、湿热所致的水肿,病位多在肺脾;因内伤所致的水肿,病位多在脾肾。因此,肺脾肾三脏与水肿的发病,是以肾为本,以肺为标,而以脾为制水之脏,诚如《[[景岳全书]].[[肿胀]]》所云:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今[[肺虚]]则气不化精而化水,[[脾虚]]则土不制水而反克,:肾虚则水无所主而妄行。” 此外,[[瘀血]]阻滞,三焦水道不利,往往使水肿顽固难愈。 【[[临床表现]]】 水肿初起多从眼睑开始,继则延及头面、四肢、腹背,甚者肿遍全身,也有的水肿先从下肢足胫开始,然后及于全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿,重者全身皆肿,肿处[[皮肤]]绷急光亮,按之凹陷即起,或皮肤松弛,按之凹陷不易恢复,甚则按之如泥。如肿势严重,可伴有胸腹水而见[[腹部]][[膨胀]],[[胸闷]][[心悸]],[[气喘]]不能平卧,唇黑,[[缺盆]]子,[[脐突]]、背平等症。 【诊断】 1.水肿初起多从眼睑开始,继则延及头面、四肢、腹背,甚者肿遍全身,也有先从下肢足胫开始,然后及于全身者。轻者仅眼睑或足胫浮肿;重者全身皆肿,肿处按之凹陷,其凹陷或快或慢皆可恢复。如肿势严重,可伴有胸腹水而见腹部膨胀,胸闷心悸,气喘不能平卧等症。 2.可有[[乳蛾]]、心悸、疮毒、[[紫癜]],感受外邪,以及久病体虚的病史。 3.[[尿常规]]、24小时[[尿蛋白定量]]、[[血常规]]、[[血沉]]、[[血浆]][[白蛋白]]、[[血尿素氮]]、[[肌酐]]、[[体液免疫]]、[[心电图]]、[[心功能测定]]、[[肾脏]]B超等[[实验室检查]],有助于诊断和鉴别诊断。 【鉴别诊断】 [[鼓胀]]水肿病是指表现为头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证,严重的水肿病人也可出现[[胸水]]和[[腹水]];鼓胀以腹水为主,但也可出现四肢,甚则全身浮肿,因此本病需与鼓胀病鉴别。 鼓胀的病因主要是酒食不节,情志所伤,久病黄疽、积证,[[血吸虫]]侵袭,劳倦过度,脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调,[[气滞]]、[[血瘀]]、水停于腹中。临床上鼓胀先出现[[腹部胀大]],病情较重时才出现[[下肢]]浮肿,甚至全身浮肿,腹壁多有[[青筋]]暴露。 水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪,水湿浸渍,疮毒浸淫,饮食劳倦,久病体虚等。病机主要是肺失宣降通调,脾失健运,肾失开合,膀胱气化失常,导致体内水液潴留,泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿,渐次出现四肢及全身浮肿,病情严重时才出现腹部胀大,而腹壁无青筋暴露。 【辨证论治】 '''辨证要点''' 辨阳水和阴水阳水:多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪,导致肺失宣降通调,脾失健运而成。起病较急,病程较短,每成于数日之间。其肿多先起于头面,由上至下,延及全身,或上半身肿甚,肿处皮肤绷急光亮,按之凹陷即起,常兼见[[烦热]][[口渴]],小便赤涩,[[大便秘结]]等表、实、[[热证]]。阴水:多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、[[气化不利]]所致。起病缓慢,多逐渐发生,或由阳水转化而来,病程较长。其肿多先起于下肢,由下而上,渐及全身,或[[腰以下肿]]甚,肿处皮肤松弛,按之凹陷不易恢复,甚则按之如泥,不烦渴,常兼见小便少但不赤涩,大便溏薄,神疲[[气怯]]等里、虚、[[寒证]]。 辨证虽然以阳水、阴水为纲,阳水和阴水有本质区别,但应注意,阳水和阴水之间在一定条件下,亦可互相转化,需用动态的观点进行辨识。如阳水久延不退,[[正气]]日虚,水邪日盛,便可转为阴水;反之,若阴水复感外邪,肺失宣降,,脾失健运,肿势剧增,又可表现为以[[实证]]、热证为主,而先按阳水[[论治]]。 '''治疗原则''' 水肿的治疗,《素问.[[汤液]]醪醴论篇》提出“去菀陈垄”、“[[开鬼门]]”、“[[洁净府]]”三条基本原则。[[张仲景]]宗《内经》之意,在《金匮要略,水气[[病脉]]证并治》中提出:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;[[腰以上肿]],当[[发汗]]乃愈。”辨证[[地运]]用了发汗、利小便的两大治法,对;后世产生了深远的影响,一直沿用至今。根据上述所论,水肿的治疗原则应分[[阴阳]]而治,阳水主要治以发汗、利小便、宜肺健脾,[[水势]]壅盛则可酌情暂行攻逐,总以[[祛邪]]为主;阴水则主要治以[[温阳]][[益气]]、健脾、[[益肾]]、补心,兼利小便,酌情[[化瘀]],总以扶正助气化为治。[[虚实]]并见者,则[[攻补兼施]]。 '''分证论治''' 『阳水』 .风水泛滥 症状:浮肿起于眼睑,继则四肢及全身皆肿,甚者眼睑浮肿,眼合不能开,来势迅速,多有[[恶寒发热]],[[肢节]]酸痛,小便短少等症。偏于[[风热]]者,伴[[咽喉红肿]]疼痛,口渴,[[舌质]]红,[[脉浮]]滑数。偏于[[风寒]]者,兼[[恶寒无汗]],[[头痛]][[鼻塞]],[[咳喘]],[[舌苔薄白]],脉浮滑或浮紧。如浮肿较甚,此型亦可见[[沉脉]]。 治法:[[疏风清热]],[[宣肺]]行水。 方药:[[越婢加术汤]]。 方用[[麻黄]]宣散肺气,发汗解表,以去其在表之水气;[[生石膏]][[解肌]][[清热]];[[白术]]、[[甘草]]、[[生姜]]、[[大枣]][[健脾化湿]],有崇土制水之意。可酌加[[浮萍]]、[[茯苓]]、[[泽泻]],以助宣肺利小便[[消肿]]之功。若属风热偏盛,可加[[连翘]]、[[桔梗]]、[[板蓝根]]、鲜[[白茅根]]以[[清热利咽]],[[解毒]]散结,[[凉血止血]];若风寒偏盛,去[[石膏]]加[[苏叶]]、[[桂枝]]、[[防风]],以助麻黄[[辛温解表]]之力;若咳喘较甚,可加[[杏仁]]、[[前胡]],以[[降气定喘]];若见[[汗出恶风]],为[[卫气]]已虚,则用[[防己黄芪汤]]加减,以助卫解表;若[[表证]]渐解,[[身重]]而水肿不退者,可按水湿浸渍型论治。 鲜浮萍草,数量不拘,煎水洗浴。用于[[急性肾炎]]初期,全身浮肿,头面尤剧者。以汗出为佳,汗出后宜避风寒,切勿受凉。 .湿毒浸淫 症状:身发疮痍,甚则溃烂,或咽喉红肿,或乳蛾肿大疼痛,继则眼睑浮肿,延及全身,[[小便不利]],[[恶风发热]],舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。 治法:宜肺解毒,利尿消肿。 方药:麻黄连翘[[赤小豆]]汤合[[五味消毒饮]]。. 前方[[中麻黄]]、杏仁、[[梓白皮]](以[[桑白皮]]代)等宣肺行水,连翘[[清热散结]],赤小豆[[利水]]消肿;后方以[[金银花]]、[[野菊花]]、[[蒲公英]]、[[紫花地丁]]、[[紫背天葵]]加强清解湿毒之力。 若脓毒甚者,当重用蒲公英、紫花地丁;若湿盛[[糜烂]]而分泌物多者,加[[苦参]]、[[土茯苓]]、[[黄柏]];若风盛而[[瘙痒]]者,加[[白鲜皮]]、[[地肤子]];若血热而[[红肿]],加[[丹皮]]、[[赤芍]];若[[大便不通]],加大黄、[[芒硝]]。 .水湿浸渍 症状:全身水肿,按之没指,小便短少,身体困重,[[胸闷腹胀]],[[纳呆]],泛恶,苔白腻,脉沉缓,起病较缓,病程较长。 治法:健脾化湿,通阳利水。 方药:[[胃苓汤]]合[[五皮饮]]。 前方以白术、茯苓健脾化湿,[[苍术]]、[[厚朴]]、[[陈皮]]健脾[[燥湿]],[[猪苓]]、泽泻利尿消肿,[[肉桂]][[温阳化气]]行水;后方以桑白皮、陈皮、[[大腹皮]]、[[茯苓皮]]、[[生姜皮]]健脾化湿,[[行气]]利水。若上半身肿甚而喘,可加麻黄、杏仁、[[葶苈子]]宣肺泻水而乎喘。 .湿热壅盛 症状:遍体浮肿,皮肤绷急光亮,[[胸脘痞闷]],烦热口渴,或[[口苦]]口粘,[[小便短赤]],或大便干结,[[舌红]],苔黄腻,[[脉滑]]数或沉数。 治法:分[[利湿]]热。 方药:[[疏凿饮子]]。 方中[[羌活]]、[[秦艽]][[疏风]]解表,使在表之水从汗而疏解;大腹皮、茯苓皮、生姜协同羌活、秦艽以去肌肤之水;泽泻、[[木通]]、[[椒目]]、赤小豆,协同[[商陆]]、[[槟榔]]通利二便,使在里之水邪从下而夺。[[疏表]]有利于[[通里]],通里有助于疏表,如此上下[[表里]]分消走泄,使湿热之邪得以清利,则肿热自消。若[[腹满]]不减,大便不通者,可合己椒苈黄丸,以助攻泻之力,使水从大便而泄;若症见[[尿痛]]、[[尿血]],乃湿热之邪下注[[膀胱]],伤及[[血络]],可酌加凉血止血之品,如[[大小蓟]]、白茅根等;若肿势严重,兼见气粗[[喘满]],倚息不得平卧,[[脉弦]]有力,系胸中有水,可用[[葶苈大枣泻肺汤]]合[[五苓散]]加杏仁、[[防己]]、木通,以泻肺行水,上下分消;若湿热久羁,[[化燥]][[伤阴]],症见[[口燥咽干]]、[[大便干结]],可用[[猪苓汤]]以[[滋阴]]利水。 至于攻逐,原为治疗阳水的一种方法,即《内经》“去菀陈垄”之意。但应慎用,只宜于水势壅盛,症见全身高度浮肿,气喘,心悸,腹水,小便不利,大便不通或干结,畏食,脉沉有力,正气尚旺,他法无效的患者。此时应抓住时机,急则治其标,用攻逐之法以直夺其水势,使水邪速从大小便而去,可选用[[十枣汤]]。俟水退后,再议调补,以善其后。 [[黑白丑]]各65g,[[红糖]]125g,老姜500g,大枣60g,研极细末或捣烂泛丸,每日3次,分天服完。对于[[肾病]]水肿[[消水]]效果良好,但不巩固。 『阴水』 .[[脾阳虚]]衰 症状:[[身肿]],腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,[[脘]]腹胀闷,纳减[[便溏]],食少,面色不华,神倦肢冷,小便短少,舌质淡,苔白腻或[[白滑]],脉沉缓或沉弱。 治法:温阳健脾,化气利水。 方药:[[实脾饮]]。 方中[[干姜]]、[[附子]]、[[草果仁]]温阳散[[寒化]]气,白术、茯苓、[[炙甘草]]、生姜、大枣[[健脾益气]],大腹皮、茯苓、[[木瓜]]利水去湿,[[木香]]、厚朴、大腹皮[[理气]]行水。水湿过盛,[[腹胀]]大,小便短少,可加苍术、桂枝、猪苓、泽泻,以增化气利水之力。若症见身倦[[气短]],[[气虚]]甚者,可加[[生黄芪]]、[[人参]]以健脾益气。 尚有一种浮肿,由于长期饮食失调,摄人不足,或[[脾胃虚弱]],失于健运,精微不化,而见面色[[萎黄]],遍体轻度浮肿,晨起头[[面肿]]甚,动久坐久下肢肿甚,能食而倦怠[[无力]],大便或溏,身肿而小便正常或反多,[[脉软]]弱。此与上述脾阳虚衰,水溢莫制有所不同,乃由[[脾气虚]]弱,[[清阳不升]],转输无力所致,治宜益气升阳,健脾化湿,可用[[参苓白术散]]加减。加[[黄芪]]、桂枝,以助益气升阳[[化湿]]之力;[[阳虚]]者加附子、[[补骨脂]][[温肾助阳]],以加强气化。并应适当注意营养,可用黄豆、花生佐餐,作为铺助治疗,多可调治而愈。 .[[肾阳]]衰微 症状:[[面浮]]身肿,腰以下为甚,按之凹陷不起,心悸,[[气促]],[[腰部]]冷痛酸重,[[尿量]]减少,四肢厥冷,怯寒神疲,[[面色咣白]]或灰滞,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。 治法:温肾助阳,化气行水。 方药:[[济生肾气丸]]合[[真武汤]]。 肾为[[水火之脏]],根据[[阴阳互根]]原理,善[[补阳]]者,必于[[阴中求阳]],则阳得阴助而生化无穷,故用[[六味地黄丸]]以[[滋补肾阴]];用附子、肉桂[[温补肾阳]],两药配合,则补水中之火,[[温肾]]中之[[阳气]];用白术、茯苓、泽泻、[[车前子]]通利小便;生姜温散水寒之气;[[白芍]]开[[阴结]],利小便,[[牛膝]]引药下行,直趋[[下焦]],强壮腰膝。 若心悸,唇绀,脉虚或结或代,乃水邪上犯,[[心阳]]被遏,瘀血内阻,宜重用附子再加桂枝、炙甘草、[[丹参]]、[[泽兰]],以温阳化瘀;若先见心悸,气短神疲,[[形寒]]肢冷,[[自汗]],舌紫暗,[[脉虚数]]或结或代等[[心阳虚]]衰证候,后见水肿诸症,则应以真武汤为主,加人参、桂枝、丹参、泽兰等,以[[温补]]心肾之阳,化瘀利水。若见[[喘促]],[[呼多吸少]],汗出,脉虚浮而数,是水邪凌肺,[[肾不纳气]],宜重用人参、[[蛤蚧]]、[[五味子]]、[[山茱萸]]、[[牡蛎]]、[[龙骨]],以防喘脱之变。 本证缠绵不愈,正气日衰,复感外邪,症见恶寒发热,肿势增剧,小便短少,此时可按风水治疗,但应顾及正气虚衰的一面,不可过用表药,以[[麻黄附子细辛汤]]合五皮饮为主加减,酌加[[党参]]、黄芪、[[菟丝子]]等补气温肾之药,扶正与祛邪并用。 若病至后期,因肾阳久衰,[[阳损及阴]],可导致[[肾阴]]亏虚,症见水肿反复发作,精神[[疲惫]],[[腰酸]][[遗精]],口燥咽干,[[五心烦热]],[[舌红少苔]],[[脉细数]],治宜滋补肾阴为主,兼利水湿,但滋阴不宜过于凉腻,以防匡助水邪,伤害阳气,可用[[左归丸]]加泽泻、茯苓等治疗。 若肾阴久亏,[[水不涵木]],[[肝肾阴虚]],[[肝阳上亢]],[[上盛下虚]],症见面色潮红,[[头晕]]头痛,[[心悸失眠]],腰酸遗精,步履飘浮无力,或肢体微颤等,治宜[[育阴潜阳]],用左归丸加介类重镇[[潜阳]]之品[[珍珠母]]、牡蛎、龙骨、[[鳖甲]]等治疗。 脾阳虚衰证与肾阳虚衰证往往同时出现,而表现为[[脾肾阳虚]],水湿泛滥,因此健脾与温肾两法常同时并进,但需区别脾肾虚的轻重主次,施治当有所侧重。 水肿日久,瘀血阻滞,其治疗常配合[[活血化瘀]]法,取血行水亦行之意,近代临床上常用[[益母草]]、泽兰、[[桃仁]]、红花等,实践证明可加强利尿效果。 【转归预后】 凡水肿病程较短,或由营养障碍引起的浮肿,只要及时治疗,合理调养,。预后一般较好。若病程较长,反复发作,正虚邪恋,则缠绵难愈。若肿势较甚,症见唇黑,缺盆平,脐突、足下平,背平,或见心悸,唇绀,[[气急喘]]促不能平卧,甚至[[尿闭]],下血,均属病情危重。如久病正气[[衰竭]],[[浊邪]]上泛,出现口有秽味,[[恶心呕吐]];[[肝风内动]],出现头痛,[[抽搐]]等症,预后多不良,每易出现[[脱证]],应密切观察病情变化,及时处理。 【预防与调摄】 本病水肿较甚,应吃无盐饮食,待肿势渐退后,逐步改为低盐,最后恢复普通饮食。忌食辛辣、烟酒等刺激性食物。若因营养障碍致肿者,不必过于强调忌盐,而应适量进食富于营养之[[蛋白质类]]饮食。此外,尚须注意摄生,不宜[[过度疲劳]],尤应节制房室,以防斫伤真元,起居有时,预防[[外感]],加强护理,避免[[褥疮]]。 【结语】 水肿为[[常见病]],外感内伤均可引起,[[病理]]变化主要在肺脾肾三脏,肺失宣降通调,脾失健运,肾失开合,以致体内水液潴留,泛滥肌肤,而成本病,其中以肾脏为本。临床辨证以阴阳为纲,[[表实]]热证多为阳水,[[里虚]]寒证多为阴水,但要注意二者之间的转化。水肿的治疗原则是分阴阳而治,阳水主要治以发汗,利小便,宣肺健脾,水势壅盛则可酌情暂行攻逐,总以祛邪为主;阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心,兼利小便,酌情化瘀,以扶正为法。虚实并见者,则攻补兼施。在调摄上,应特别注意水肿时忌盐,预防外感,避免过劳等。水肿消退后,还要谨守病机以图本,健脾益气[[补肾]]以资巩固,以杜绝其复发。 【文献摘要】 《素问.汤液醪醴论篇》:“平治于权衡,去苑陈整,微动四极,温衣,[[缪刺]]其处,以复其形,开鬼门,洁净府,精以时服,[[五阳]]已布,[[疏涤]]五脏,故精自生,形自盛,骨肉相保,[[巨气]]乃平。” 《素问.水热穴论篇》:“勇而劳甚则肾污出,肾汗出逢于风,内不得人于藏府,外不得越于皮肤,客于[[玄府]],行于皮里,传为[[跗肿]],本之于肾,名曰风水。” 《金匮要略.水气病脉证并治》:“风水,其脉自浮,外证[[骨节]]疼痛[[恶风]]。皮水,其脉亦浮,外证驸肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。正水,其脉沉迟,外证自喘。石水,其脉自沉,外证腹满不喘。” 《丹溪心法.水肿》:“水肿因脾虚不能制水,水渍妄行,当以[[参术]]补脾,使脾气得实,则自健运,自能升降,运动其[[枢机]],则水自行。” 《景岳全书.肿胀》:“水肿证以[[精血]]皆化为水,多属虚败,治宜[[温脾]]补肾,此正法也。”“温补即所以化气,气化而痊愈者,愈出自然;消伐所以逐邪,逐邪而暂愈者,愈出勉强。此其一为真愈,一为假愈,亦岂有假愈而果愈者哉!” 《[[医门法律]].水肿》:“经谓[[二阳]]结谓之消,[[三阴]]结谓之水。……三阴者,手足[[太阴]]脾肺二脏也。胃为[[水谷之海]],[[水病]]莫不本之于胃,经乃以之属脾肺者,何耶?使[[足太阴]]脾,足以转输水精于上,[[手太阴]]肺足以通调水道于下,海不扬波矣。惟脾肺二脏之气,结而不行,后乃胃中之水日蓄,浸灌表里,无所不到也;是则脾肺之权,可不伸耶。然其权尤重于肾。肾者,[[胃之关]]也。肾司开阖,肾气从阳则开,阳太盛则关门大开,水直下而为消;肾气从阴则阖,阴太盛则关门常阖,水不通而为肿。经又以肾本肺标,相输俱受为言,然则水病,以脾肺肾为三纲矣。” 【现代研究】 .肾脏性水肿 1.[[原发性]]肾小球肾炎 钟氏认为[[慢性肾小球肾炎]]病机为脾肾不足、湿热内阻、[[气滞血瘀]],创立[[益气补肾]][[活血]]汤,随症加减治疗浮肿48例,结果完全消退40例,好转5例,总有效率93.75%。该方对消除[[蛋白尿]],改善造血功能、[[血压]]及[[免疫功能]]均有较好的作用[[[中医杂志]]1993;(10):610)信此外,近年在分期分型论治肾小球肾炎方面,疗效显著。叶氏以中医药治疗[[急性肾小球肾炎]]420例,按病程分为邪盛期和恢复期两个阶段。邪盛期分风热与湿热、风寒与[[寒湿证]],以祛邪为主;恢复期分阳虚、气虚两型,治疗以清化余邪而扶正为法。结果临床痊愈率83.1%,好转率16.9%。远期随访310例,绝大多数情况良好[上海中医药杂志1993;(7):12)。 2.肾病综合征 鲁氏等对黄芪[[当归]]合剂(二味等量制成)治疗肾病综合征的临床及动物实验进行了系列研究,发现该合剂虽然不能直接减少[[尿蛋白]],但能促进[[肝脏]]白蛋白和[[骨骼肌]][[蛋白合成]],因此在肾病综合征存在大量蛋白尿情况下,改善[[低白蛋白血症]]和总体[[蛋白]]贮备,从而对肾病综合征起治疗作用。通过对实验性木[[鼠肾]][[病综合征]]模型的实验观察,黄芪当归合剂不仅有降低[[胆固醇]]和[[甘油三酯]]的作用,还能降低[[低密度脂蛋白]]和[[载脂蛋白]]Bloo。肾病理和[[免疫]]组织化学证实本晶在降脂同时还减少了[[肾小球硬化]]指数(P<0.01)和[[细胞]]外[[基质]]的聚积(P<0.01)。表明该合剂在该病治疗中不仅能[[调节蛋白]]质代谢,还能有效降低[[高脂蛋白血症]],防治肾小球硬化和保护[[肾功能]][中国[[中西医]]结合杂志1997;17(8):478)。 .[[心源性水肿]] 近年来,对中医药治疗充血性[[心衰]]及其所致的水肿进行了多方面的探索。如沈氏用大剂量万附葶方[[[万年青]]、附子([[先煎]])、葶苈子)治疗充血性心衰60例,以强心补肾、泻肺利水为大法,有效率为88.93%[浙江中医药杂志1990;(5):195)信张氏用强心汤治疗慢性充血性心衰50例,药用人参(另煎)、附子(先煎)、黄芪、丹参、葶苈子、桂枝、[[枳壳]]、泽泻,总有效率达94%[浙江中医杂志1992;(9):387)。蒋氏认为老年心衰病位在心,关乎,肾,病理因素为瘀血,病机为阳虚气弱,水停瘀留,单用[[西药]]效差,临床用益肾活血汤为主配合小剂量西药治疗72例,显效率69.4%,认为中西医结合控制老年心衰起效快,[[副作用]]少[中医杂志1993;(2):95)。梁氏等对中医药治疗充血性心力衰竭的思路和方法进行了探讨,认为中医药治疗心衰有较好的疗效,尤其对潜在性心衰、难治性心衰以及[[洋地黄中毒]]等患者,更显示出其独特的优势。治疗心衰,应强调辨证论治,但不要忽视西医辨病对治疗的参考意义。充分利用现代医学的各种检测手段,准确查明心衰的基础病变,不仅可判断预后和疗效,同时可避免盲目性和减少失误,并可使治疗用药能有一定的规律可循。一般而言,[[中药]]治疗心衰的[[适应症]]多为工-Ⅱ度心衰患者,Ⅲ度心衰及顽固性心衰主张中西医结合治疗。尤其情况紧急时,应先用西药救急,以免贻误病情。心衰病位在心,但不局限于心。心病日久,可累及肺、脾、肾、肝等脏,反之,他脏病变亦可影响至心而演变为心气、心阳虚衰或心阳不足、[[心血瘀阻]]等,例如[[肺心病]]心衰乃因[[肺病]]日久不愈,波及脾、肾及心,从而出现咳喘、[[痰饮]]、心悸、水肿诸证,此时肺脾肾俱虚,心阳受累,心血瘀阻。治疗除温通心阳、活血化瘀之外,尚须重视温肾健脾利水以及泻[[肺平]]喘。常选用真武汤加桂枝、黄芪、桃仁、红花、丹参、[[地龙]]、葶苈子等治疗肺心病心衰,临床观察对改善[[心肺功能]],提高机体抗感染能力均有明显疗效。心衰乃多种疾病迁延日久所致,为本虚标实之证。心气、心阳虚是其病理基础,[[血脉]]瘀滞为中心病理环节,瘀血、[[痰浊]]、[[水饮]]乃其标实之候。由于瘀血、痰浊、水饮等邪实每在脏腑亏虚的基础上产生,可见标实乃本虚所致。故治疗上强调[[扶正固本]],绝不可[[标本]]倒置,一味攻逐,而伤正气。心衰整个病程中常合并有瘀血。因此,治疗心衰应重视活血化瘀,在扶正的基础上,结合心衰的基础病变及其病理机制的不同,针对性地选择用药。如病因为风心病者,常选用桃仁、红花、[[鸡血藤]]、[[苏木]]以活血化瘀通络。在深人了解心衰的病因病理及其发病机理的基础上,从中西医两方面的理论进行分析探讨,寻求结合点,并指导用药,将能取得更好更确切的疗效。例如部分心衰病人曾接受[[洋地黄]]化治疗,发生了洋地黄中毒,出现[[传导阻滞]]。此时可在基础辨证的前提下,加用[[淫羊藿]]、[[仙茅]]、[[细辛]]、麻黄、[[三七]]等药物,常可使传导阻滞改善[中医杂志1998;39(4):242]。 ==参看== *[[水肿]] {{Hierarchy footer}} {{中医内科学图书专题}}
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